Polijā ir mūsdienīgas metodes nesīkšūnu plaušu vēža ārstēšanai. Neskatoties uz to, pacientu izdzīvošanas rādītājs, īpaši tiem, kuriem ir lokāli progresējoša, neoperējama šīs slimības forma, joprojām ir pārāk zema. Tikmēr septiņi no 10 šādiem pacientiem varētu dzīvot ilgāk, ja tiktu ārstēti atbilstoši pašreizējiem standartiem. Runājam ar prof. Dr hab. n. med. Jacek Fijuth, Polijas Onkoloģiskās staru terapijas biedrības prezidents.
Profesor, diagnoze "plaušu vēzis" daudziem cilvēkiem izklausās kā teikums. Cik ilgi pacienti dzīvo vidēji pēc diagnozes noteikšanas?
Prof. Jaceks Fijuths:Diemžēl plaušu vēzis ir saistīts ar sliktu prognozi, galvenokārt tāpēc, ka tas tiek diagnosticēts pārāk vēlu. Pat trešdaļai pacientu ir trešā klīniskās attīstības stadija, t.i., bojājums ir neoperējams. 2013. gadā tikai 10 procenti. pacienti trešajā progresēšanas stadijā ir izdzīvojuši piecus gadus pēc diagnozes noteikšanas, tāpēc tas ir ļoti slikts rezultāts. Pirmajā un otrajā progresēšanas stadijā, kad bojājums var būt operatīvs, dzīvildze ir atkarīga no daudziem klīniskiem faktoriem, galvenokārt no lokālas attīstības, pilnīgas rezekcijas, limfmezglu iesaistīšanās un nepieciešamības pēc adjuvanta ārstēšanas. Kopumā plaušu vēža izdzīvošana Polijā ir nedaudz uzlabojusies, taču 2013. gada dati ir atskaites punkts. Tas ir novēloti diagnosticēts vēzis, un līdz šim ir bijis grūti iegūt apmierinošus ārstēšanas rezultātus.
Kurš slimo biežāk, vīrieši vai sievietes? Un vai slimo cilvēku skaits samazinās vai palielinās?
Šobrīd abu dzimumu gadījumā kopā tas ir visizplatītākais vēzis Polijā un pasaulē. Un, lai gan vīriešiem šī vēža sastopamība ir nedaudz zemāka, diemžēl sievietēm tā pieaug. Polijā mums ir aptuveni 22,5 tūkst. katru gadu jauni gadījumi. Tiek prognozēts, ka 2025. gadā tas būs 23,5 tūkstoši pacientu ik gadu ar augšupejošu tendenci. Vērts uzsvērt, ka abu dzimumu gadījumā tas ir arī biežākais nāves cēlonis. Tātad tas viss runā pats par sevi: visizplatītākais vēzis, visizplatītākais nāves cēlonis, slikti ārstēšanas rezultāti. Tātad ir no kā baidīties. Problēma ir tā, ka šis audzējs ir iekšāAgrīnā formā tas ir praktiski asimptomātisks, un simptomi, ja tie parādās, var atdarināt citas, banālākas slimības. Tikai progresīvā formā tas rada tādus raksturīgus simptomus kā hronisks iekaisums, atkārtota pneimonija, elpas trūkums, klepus vai hemoptīze.
Kāda ir šī vēža diagnoze?
Ikvienai personai, kurai ir ar plaušām saistīti simptomi, jādodas pie ģimenes ārsta, kuram šāds pacients jānosūta pie pulmonologa, t.i., pie speciālista, kas nodarbojas ar plaušu slimību ārstēšanu. Lielākoties vēža slimnieki tiek diagnosticēti plaušu nodaļās, kur tiek noteikta arī vēža stadija. Šeit ir jāveic diagnoze.
Diagnozes ietvaros tiek veiktas vairākas pārbaudes, tostarp bronhoskopija un mikroskopiskā izmeklēšana, lai apstiprinātu, ka mums ir darīšana ar vēzi. Pēc pilnīgas diagnostisko izmeklējumu kompleksa veikšanas jāveic daudznozaru konsultācija, kurā jāpieņem lēmums par to, kāda ārstēšanas forma pacientam būs piemērota. Šādā konsilijā būtu jāpiedalās pulmonologam, kuram ir zināšanas arī vēža farmakoloģiskās ārstēšanas jomā, kā arī torakālajam ķirurgam un staru terapeitam onkologam.
Nu diemžēl tas nenotiek bieži. Piemēram, lēmumu par ķīmijterapijas sākšanu trešās stadijas pacientam parasti pieņem ārstējošais ārsts. Ārstēšana sākas plaušu nodaļā, pacientam tiek nozīmēti četri, dažreiz seši ārstēšanas kursi, un tikai pēc ķīmijterapijas beigām pacients tiek pārvietots uz stingrās onkoloģijas centru.
Polijā tikai dažos centros ir daudznozaru nodaļas, pulmonoloģijas un onkoloģijas klīnikas. Piemērs ir Onkoloģijas centrs Varšavā, kur ir orgānu klīnikas, kur šāda diagnostika un kvalifikācija ārstēšanai ir pilnīga un atbilstoša.
Ir vērts atcerēties, ka plaušu vēzis patiesībā ir divas vēža grupas, kuras ārstē atšķirīgi. Pirmā grupa ir sīkšūnu plaušu vēzis, kur galvenokārt izmanto ķīmijterapiju un staru terapijai ir papildu nozīme. Otrā grupa ir nesīkšūnu plaušu vēzis, kas veido 80-85 procentus. visi gadījumi.
Kādas ir pašreizējās ārstēšanas iespējas pacientiem ar nesīkšūnu plaušu vēzi?
Ķirurģiskās formās, t.i., pirmajā un otrajā stadijā, kur šos bojājumus iespējams noņemt, kur nav skarti videnes limfmezgli un nav infiltrētas videnes struktūras, tiek veikta ķirurģiska rezekcija. Pēc tam atkarībā no situācijas tiek veikta adjuvanta ārstēšana, parasti ķīmijterapija. Vienātrešajā gadījumā audzēju nevar operēt. Šī pacientu grupa ir ļoti dažāda, ar vairāk vai mazāk progresējošiem primāriem audzējiem, vairāk vai mazāk progresējošiem mezglu bojājumiem, kur audzējs ir lokāli progresējis, bet nav šķērsojis krūškurvja robežu, un nav tālu metastāžu.
Lielākā daļa šādu pacientu Polijā tiek ārstēti neatbilstoši standartiem, t.i., ārstēšana sākas ar ķīmijterapiju, un pēc tam pacients tiek nosūtīts uz staru terapiju. Šo ārstēšanas shēmu sauc par secīgu ārstēšanu. Šī ārstēšanas stratēģija pirms vairākiem gadiem aizstāja neatkarīgu staru terapiju. Tomēr no pašreizējo standartu viedokļa tā ir nepareiza pieeja.
Jau 2010. gadā tika publicēta metaanalīze, kas parādīja, ka vienlaicīga staru ķīmijterapija, kad sešu nedēļu staru terapijas laikā tiek veikti vairāki ķīmiskās ārstēšanas kursi, pacientam ir daudz izdevīgāka, salīdzinot ar secīgo ārstēšanu. Pietiek apvienot šīs divas metodes, un tas nozīmē vispārējās izdzīvošanas uzlabošanos. Un tieši Amerikas, Eiropas un pēdējā laikā arī Polijas ieteikumos tas tiek uzskatīts par uzvedības standartu.
Ir arī pacienti, kuriem slimība tiek diagnosticēta ceturtajā stadijā kā metastātiska slimība, ar attālām metastāzēm. Vēl nesen pamata ārstēšanas veids šeit bija ķīmijterapija. Šobrīd ir pieejamas dažādas zāļu programmas, arī Polijā, kas ļauj pielietot – atkarībā no molekulārā profila – molekulāri mērķētu ārstēšanu vai imūnterapiju.
Kāpēc pacienti netiek ārstēti saskaņā ar standartiem?
Tas ir saistīts ar vairākiem faktoriem. Liela problēma ir tā, ka daudzu pacientu gadījumi netiek apspriesti daudznozaru konsilijās, kas onkoloģijā ir absolūts pamats. Pēc progresa stadijas noteikšanas grupai, kurā ir vismaz šie trīs farmakoloģiskās ārstēšanas, staru terapijas un ķirurģijas speciālisti, ir jāapspriež gadījums un jāizlemj par atbilstošu rīcību. Tikmēr šīs konsīlijas vai nu nenotiek, vai ir ierobežots skaits, radioterapeitam bieži nav nekādas ietekmes uz procedūru.
Noteiktu procentuālo daļu pacientu trešajā progresēšanas stadijā pēc ķīmiskās apstrādes var operēt, taču tam nepieciešama sākotnējā torakālā ķirurga konsultācija. Diemžēl bieži šī ārstēšana sākas ar ķīmijterapiju ar nolūku, ka būs iespējams veikt operāciju, taču izrādās, ka šo procedūru, neskatoties uz ķīmijterapiju, nebija un nav iespējams veikt, un tas aizver ceļu uz mūsdienukonsolidācijas ārstēšana ar imūnterapiju.
Pirms vairākiem gadiem tika uzsākts daudzcentru pētījums ar nosaukumu PACIFIC, kurā piedalījās vairāki simti pacientu. Viņa rezultāti liecina, ka, pateicoties vienlaicīgai radioķīmijterapijai un konsolidējošai imūnterapijai, 5 gadus izdzīvojušo pacientu procentuālais daudzums palielinājās līdz 43%. pret 36 procentiem pēc staru ķīmijterapijas, bez konsolidācijas ārstēšanas. Bet gan pasaulē, gan Polijā zāļu programma paredz, ka pacientiem, kas ir kvalificēti šādai ārstēšanai, vienlaikus tiek veikta staru ķīmijterapija. Secīgā ārstēšana noslēdz ceļu imūnterapijai, t.i., šai modernajai ārstēšanai, kas ir absolūts standarts visā pasaulē ASV, Japānā, Kanādā un visā Rietumeiropā.
Mūsu rekomendācijās arī teikts, ka pacientam vienlaicīgi jāveic staru ķīmijterapija, taču diemžēl realitāte ir tālu no ideālas, jo par aptuveni 2000 pacientiem - tās ir aplēses, kas balstītas uz valsts konsultanta klīniskās onkoloģijas jomā datiem - kuri būtu tiesīgi saņemt staru terapiju un ķīmijterapiju, pēc šiem kritērijiem atbilstošu pacientu atlases vienlaicīgi staru ķīmijterapija jāsaņem aptuveni 1000 pacientiem, bet aptuveni 300 pacientiem, t.i., mazāk nekā 1/3 pacientu.
Un citi iemesli?
Pirmkārt, staru ķīmijterapija ilgst sešas nedēļas, un, ja pacientam nepieciešama hospitalizācija - un šiem pacientiem bieži vien ir pārklāšanās plaušu slimības, piemēram, astma, HOPS, asinsrites mazspēja un plaušu fibroze -, NHF nevar apmaksāt. plaušu pacienta transportēšana uz staru terapijas nodaļu. NHF regulējums dod priekšroku kombinētai ārstēšanai vienā centrā, tā ir dārgāka. Tomēr nav noteikumu, kas atlīdzinātu standartizētu staru ķīmijterapiju, ja tā tiek veikta divos dažādos centros. Ņemot vērā šādus šķēršļus, plaušu centri nav ieinteresēti subsidēt šo ārstēšanu, piemēram, sedzot transporta izmaksas vairāku nedēļu garumā.
Jebkurā gadījumā pašas diagnozes, kas ietver vairākas dažādas procedūras, cena bieži vien ir zemāka par šo pārbaužu izmaksām vai uz tās robežas.
Vēl viena problēma ir psiholoģiskā pretestība sakarā ar to, ka staru ķīmijterapijai ir viens neliels defekts radiācijas reakcijas veidā no barības vada, kas iet cauri videnei. Dažiem vai desmitiem procentiem pacientu intensīva barības vada radiācijas reakcija var būt problēma. Šī reakcija ir saistīta ar sāpēm un apgrūtinātu rīšanu, un onkologu un pulmonologu sabiedrībā ir izplatīts viedoklis, ka vienlaicīga staru ķīmijterapija ir pārāk toksiska.
ZAr nožēlu jāsaka, ka, neskatoties uz to, ka medicīnas sabiedrības vadītāji cenšas popularizēt šo ārstēšanas metodi, jo tas nozīmē daudz labāku pacientu izdzīvošanu un paver ceļu imūnterapijai, kas vispār ir izrāviens, ir joprojām zināšanas par šīs ārstēšanas efektivitāti un ieguvumiem no tās ir nepietiekamas, Mēs pastāvīgi sastopamies ar administratīviem šķēršļiem, kas kavē sadarbību starp centriem vai nevēlēšanos pret pašu metodi, kas izriet no pārmērīgām bailēm no toksicitātes.
Daudzos centros ārsti arī izvēlas vieglāko ceļu, jo pacientiem var būt nepieciešama intensīvāka, dārgāka aprūpe. Svarīgi, ka no tehniskā viedokļa visās staru terapijas nodaļās Polijā ir iespējams veikt mūsdienīgu staru ķīmijterapiju, kas ļauj būtiski samazināt barības vada toksicitāti. Ar to nevajadzētu rasties problēmām, taču tikai 1/3 pacientu saņem šo ārstēšanu.
Profesor kungs, kas tad būtu jāmaina, lai katrs slimais saņemtu pareizu ārstēšanu? Vai Nacionālais onkoloģijas tīkls šajā ziņā kaut ko uzlabos?
Absolūti nepieciešama pastāvīga izglītība, īpaši molekulārās bioloģijas, diagnostikas un terapeitisko metožu jomā, kā arī cieša daudznozaru sadarbība modernu ārstēšanas metožu jomā pacientiem ar nesīkšūnu plaušu vēzi
Es arī ceru, ka Nacionālais onkoloģijas tīkls šajā ziņā daudz mainīsies. Tā ir jauna onkoloģijas centru darbības koncepcija, savā ziņā hierarhiska. Šī tīkla darbības pareizības novērtēšanas instruments ir tā sauktie mēri, t.i., parametri, ar kuru palīdzību no dažādiem leņķiem tiek novērtēta onkoloģisko centru darbība.
Viens no šādiem parametriem ir vienlaicīgas staru ķīmijterapijas izmantošana atbilstošā indikācijā. Ja centrs šādu ārstēšanu neizmantos, informācija par to parādīsies pārskatā, jo centriem būs jāziņo par pacientu diagnozes noteikšanas laiku, veiktās diagnostikas pilnīgumu, multidisciplinārās konsultācijas pilnību un izmantoto ārstēšanu - un vai tā tika pareizi piemērota pacientiem, kuriem konkrētai organizācijas vienībai tika veikta diagnostika, kā arī kāda bija šīs ārstēšanas efektivitāte, tās toksicitāte un drošība.
Šis jēdziens ne visiem patīk, taču tīkls ļoti disciplinēs centrus. Veselības aprūpē iesaistītajiem tas nozīmēs daudz vairāk darba, bet slimnieku labā. Un patiesībā tas attiecas uz mums visiem, jo diemžēl vēzis ir civilizācijas slimība, tāpēc mums vajadzētu domāt nē.tikai cilvēkiem, kuri tagad slimo, bet arī tiem, kuri saslims nākotnē.
PROF. DR HAB. N. MED. Džeeks FIJUTS
Polijas Onkoloģiskās staru terapijas biedrības prezidents, Lodzas Medicīnas universitātes Staru terapijas nodaļas un Lodzas reģionālā onkoloģijas un hematoloģijas centra Teleradioterapijas nodaļas vadītājs, Medicīnas fizikas, radiobioloģijas komitejas loceklis un Polijas Zinātņu akadēmijas attēlu diagnostika, Nacionālā onkoloģijas institūta Zinātniskās padomes loceklis. Akadēmiskais skolotājs, vairāk nekā 150 zinātnisku publikāciju un Polijas vadlīniju līdzautors kombinētai ārstēšanai centrālās nervu sistēmas, urīnceļu un gremošanas sistēmas vēža jomā. Viens no ziņojuma "Vienlaicīga staru ķīmijterapija nesīkšūnu, neoperējama plaušu vēža pacientu ārstēšanā" autoriem.