Pirmsdzemdību ķirurģija ir salīdzinoši jauna medicīnas joma. Tās mērķis ir veikt operāciju auglim grūtnieces dzemdē. Šāda ārstēšana izglābj viņa dzīvību vai dod viņam iespēju izvairīties no smagas invaliditātes pēc piedzimšanas. Ir tikai daži medicīnisko stāvokļu un iedzimtu defektu veidi, kurus var ārstēt ar pirmsdzemdību ķirurģijas metodēm. Šīs ārstēšanas metodes izvēlei nepieciešams līdzsvars starp potenciālo ieguvumu auglim un komplikāciju risku katru reizi. Kā tiek veikta intrauterīnā operācija? Kādos gadījumos tie tiek norādīti? Kādas ir komplikācijas?
Pirmsdzemdību ķirurģijavaiaugļa ķirurģijair salīdzinoši jauna medicīnas nozare. Pirmās pirmsdzemdību ķirurģijas procedūras tika veiktas dzīvnieku augļiem. Tie ļāva sākotnēji izstrādāt ķirurģiskas metodes, kuras pēc tam izmantoja cilvēka augļu ārstēšanā.
Pirmo veiksmīgointrauterīnās operācijasveica doktors Maikls Harisons 1981. gadā Kalifornijā. Procedūra ietvēra īpaša katetra (tā sauktā veziko-amnija šunta) implantēšanu, kas nodrošina urīna aizplūšanu auglim ar iedzimtu hidronefrozi.
Kopš tā laika ir notikusi intensīva ķirurģisko paņēmienu attīstība un pilnveidošana, kas ļauj iegūt arvien labākus rezultātus, vienlaikus samazinot komplikāciju risku.
Pamazām paplašinās arī to slimību saraksts, kurās pirmsdzemdību ķirurģijas izmantošana ir saistīta ar labāku prognozi attiecībā uz ārstēšanas uzsākšanu tikai pēc bērna piedzimšanas.
Augļa ķirurģijas attīstība iet roku rokā ar nepārtrauktu prenatālās diagnostikas metožu pilnveidošanu. Labāku un labāku augļa attēlveidošanas metožu pieejamība ļauj agrīni un precīzi diagnosticēt augļa slimības.
Prenatālās diagnostikas attīstība ļauj pakāpeniski ieviest kritērijus, lai atšķirtu gadījumus, kad intrauterīnā iejaukšanās ir izdevīga.
Pirmsdzemdību ķirurģija: indikācijas ārstēšanai
Šobrīd lielākā daļa augļa slimību tiek diagnosticētas pirmsdzemdību pārbaužu laikā. Tomēr jums jāzina, ka tikai dažas no tām var un vajag ārstēt ar pirmsdzemdību ķirurģijas metodēm.
Iejaukšanāsintrauterīnā ārstēšana tiek veikta tikai tad, ja tā dod iespēju iegūt labākus rezultātus nekā pēcdzemdību terapijas īstenošana.
Uz kādām slimībām tādējādi attiecas kritēriji iekļaušanai šāda veida terapijā?
- Małowodzie
Pārāk mazs augļūdeņu daudzums liecina par vienu no vienkāršākām pirmsdzemdību ķirurģijas procedūrām, t.s. amnio infūzija. Tas sastāv no amnija dobuma caurduršanas ar speciālu adatu un atbilstoša daudzuma aizstāšanas amnija šķidruma ievadīšanu.
Tas ir salīdzinoši vienkāršs veids, kā novērst nopietnas oligohidramnija sekas, piemēram, plaušu hipoplāzija (nepietiekama attīstība).
Šī procedūra ir tikai sava veida simptomātiska ārstēšana, taču tā ļauj pagarināt grūtniecību un palielināt augļa pareizas attīstības iespēju.
- Neironu caurules defekti
Viens no visbiežāk sastopamajiem defektiem pirmsdzemdību ķirurģijā ir meningeālā trūce, kas ir spina bifida sekas. Šādā stāvoklī mugurkauls neaizveras, atstājot muguras smadzenes atklātas un pakļautas amnija šķidrumam.
Defekta sekas ir ļoti nopietnas - tās cita starpā ietver hidrocefālija, paralīze, nervu sistēmas traucējumi.
Plaisas slēgšana tiek veikta gan atvērtai dzemdei, gan izmantojot endoskopiskās metodes (skat. 3. nodaļu). Prognoze pēc operācijas ir atkarīga no trūces atrašanās vietas un muguras smadzeņu bojājuma pakāpes. Jāapzinās, ka, lai gan šāda operācija samazina defekta attīstības sekas, tā negarantē pilnīgu atveseļošanos.
- Sirds defekti
Lielākajai daļai iedzimtu sirds defektu nepieciešama operācija tikai pēc bērna piedzimšanas. Pirmsdzemdību ķirurģijas izņēmumi ietver, bet ne tikai, vārstuļu defektus, piemēram, nopietnu plaušu vai aortas vārstuļa sašaurināšanos. Operācija sastāv no to paplašināšanas, izmantojot stentus - sīkas caurulītes, kas ļauj plūst asinīm.
- Urīnceļu sistēmas defekti
Obstruktīva urīnceļu slimība ir traucējums, kurā tiek bloķēta urīna aizplūšana. Tas izraisa urīna aizturi nierēs (hidronefroze) un oligohidramniju (jo amnija šķidrums veidojas no augļa urīna). Ķirurģiskā procedūra, kas ietver veziko-amnija katetra implantāciju, ļauj urīnam izplūst un novērš nieru bojājumus.
- Iedzimta cistiskā plaušu adenomatoze
Šis defekts ar sarežģītu nosaukumu sastāv no lielu cistu veidošanās plaušās, kas saspiež parasto plaušu parenhīmu un kavē to fizioloģisko attīstību. Intrauterīnā ārstēšana ietver katetra implantāciju (līdzīgi kā iepriekšējāapakšpunkts), ļaujot cistas saturam aizplūst amnija dobumā. Pēc tam plaušas iegūst papildu telpu, paplašinās un var turpināt attīstīties.
- Diafragmas trūce
Diafragmas trūces attīstība izraisa vēdera dobuma orgānu pāreju caur diafragmas atveri uz krūtīm. Ir spiediens uz sirdi, videnes struktūrām un ir aizņemta vieta, kur jāattīstās plaušām.
Šī defekta pirmsdzemdību ārstēšana ietver piepūsta balona ievietošanu trahejā, kas bloķē šķidruma aizplūšanu plaušās. Apturot to, plaušu apjoms palielinās, tām ir iespēja "atgrūst" vēdera dobuma orgānus un ir lielāka iespēja pareizi attīstīties.
- Audzēji
Pirmsdzemdību audzēju izņemšanas operācijas tiek veiktas, ja tās apdraud pareizu grūtniecības norisi vai augļa dzīvību. Šī ir salīdzinoši reta situācija.
Biežāk operētie audzēji ir sakrālās teratomas. To raksturīgā iezīme ir bagātīga vaskularizācija. Lielais asins daudzums, kas iesūknēts audzēja traukos, rada papildu slodzi augļa sirdij un ārkārtējos gadījumos var izraisīt asinsrites mazspēju. Šādos gadījumos nepieciešama audzēja ķirurģiska izņemšana.
- Amnija joslas sindroms
Amnija joslas sindroms rada nopietnas deformācijas un pat veselu ekstremitāšu vai to distālo fragmentu amputācijas risku. Šeit amnija membrānas gabali aptin augļa daļas. Pirmsdzemdību ķirurģijas metodes ļauj nogriezt un noņemt saites, vienlaikus ļaujot auglim pareizi attīstīties.
- Intrauterīnās asins pārliešanas
Asins ievadīšana augļa nabas vēnā bija viena no pirmajām pirmsdzemdību ārstēšanas metodēm. Galvenā intrauterīnās transfūzijas indikācija bija jaundzimušā hemolītiskā slimība, ko izraisīja seroloģisks konflikts.
Pašlaik pieejamās diagnostikas un seroloģisko konfliktu novēršanas rezultātā tika samazināts intrauterīnās asins pārliešanas biežums. Tomēr tie joprojām ir efektīvs līdzeklis jaundzimušo anēmijas ārstēšanai.
- Ste alth Team
Uzskaitot indikācijas pirmsdzemdību ķirurģijai, jāpiemin arī dvīņu grūtniecību patoloģija, ko sauc par dvīņu transfūzijas sindromu (TTTS).
Šis stāvoklis attīstās vienšūnu grūtniecības laikā un sastāv no placentas asinsrites traucējumiem. Tie izraisa pārmērīgu asiņu noplūdi vienā no augļiem.
"Saņēmējs" auglis saņem lielu summuasins tilpums, kas rada polihidramnija un sirds mazspējas attīstības risku. Auglim, kas "ziedo" asinis, to ir pārāk maz.
Asinsvadu savienojumu lāzera koagulācijas (slēgšanas) izmantošana dod iespēju aptuveni 60% gadījumu izdziedināt abus augļus un vairāk nekā 80% vismaz vienu no tiem.
Pirmsdzemdību ķirurģija - procedūru gaita un tehnikas
Prenatālās ķirurģijas jomā ir vairākas metodes. Katram no tiem ir raksturīgs atšķirīgs pielietojuma spektrs un atšķirīgs pēcoperācijas komplikāciju risks.
Pašlaik ir tendence atteikties no plašām ķirurģiskām procedūrām un palielināt uzsvaru uz fetoskopiskās un minimāli invazīvās ķirurģijas metodēm. Galvenās augļa operācijas procedūras ietver:
- Atvērta dzemdes operācija
Pirmās pirmsdzemdību ķirurģijas procedūras tika veiktas pēc laparo un histerotomijas (vēdera sienas un dzemdes griešanas) grūtniecei
Pēc piekļūšanas auglim tika veikta procedūra, tad tika papildināts iztrūkstošais augļūdeņradis, sašūta dzemde un aizvērta vēdera siena. Tā bija apjomīga operācija ar vairāku nozīmīgu komplikāciju risku. Šobrīd šāda veida procedūras tiek veiktas arvien retāk – to pamazām nomaina mazāk invazīvas metodes
Pamatproblēmas, kas saistītas ar šāda veida operācijām, ir ievērojams priekšlaicīgu dzemdību riska pieaugums un nepieciešamība veikt ķeizargriezienu (gan pēcdzemdību laikā, gan visās turpmākajās dzemdībās). Operācijas, kurām nepieciešama histerotomija, visbiežāk tiek veiktas laikā no 20. līdz 30. grūtniecības nedēļai
- Fetoskopiskā ķirurģija
Ņemot vērā atvērto dzemdes procedūru apjomu un komplikāciju risku, tika meklētas jaunas, mazāk invazīvas ķirurģiskas metodes.
Tehnoloģiju attīstība ļāva izstrādāt fetoskopiskās ķirurģijas metodes, t.i., augļa endoskopiskās ķirurģijas metodes. Tie ļauj veikt procedūras, izmantojot speciālas māmiņas vēderā ievietotas spogulis.
Auglis tiek vizualizēts ar attēlu kombināciju no kamerām, kas uzstādītas spoguļa galā, un papildu skatiem no ultraskaņas aparāta.
Fetoskopiskā ķirurģija ir saistīta ar mazāku priekšlaicīgas dzemdību un perioperatīvās infekcijas risku.
Tas arī ļauj grūtniecei ātrāk atveseļoties.
Šim paņēmienam ir nepieciešama atbilstoši kvalificēta personāla klātbūtne.
Jāņem vērā arī tas, ka ne visus defektus var izlabot endoskopiski. Viens no mūsdienās visizplatītākajiem lietojumiemfetoskopiskā ķirurģija ir placentas asinsrites traucējumi (piemēram, zādzības sindroms - skatīt 2. punktu).
- Adatu tehnikas
Vismazāk invazīvās procedūras ir iejaukšanās, ko veic ar adatu, pastāvīgi kontrolējot attēlveidošanas testus (parasti ultraskaņu). Šī tehnika tiek izmantota, cita starpā. amnija šķidruma savākšanai vai ievadīšanai (amniocentēze/amniocentēze) un intrauterīnai asins pārliešanai.
Pirmsdzemdību ķirurģija - un kas tālāk?
Pirmsdzemdību ķirurģija ir vienīgā iejaukšanās, kas ļauj pilnībā atveseļoties auglim tikai dažos gadījumos. Intrauterīnā ķirurģija daudz biežāk ir pirmais no daudzajiem ārstēšanas posmiem.
Prenatālo procedūru galvenais mērķis ir nodrošināt grūtniecības pārtraukšanu un sagatavot augli turpmākajiem terapijas posmiem.
Labs piemērs ir urīnceļu sistēmas defekti, kuros veziko-amnija katetra prenatālā implantācija ir pagaidu risinājums, kas nodrošina pareizu nieru attīstību un novērš neatgriezeniskas komplikācijas.
Galīgā anatomiskā defekta korekcija, kas ir urīna izteces traucējumu cēlonis, tiek veikta pēc piedzimšanas.
Pirmsdzemdību ķirurģija - priekšrocības vs. riski
Indikācijas pirmsdzemdību ķirurģijai, kas uzskaitītas 2. punktā, liecina par plašu tās pielietojumu dažāda veida iedzimtu slimību gadījumā. Tomēr jums jāzina, ka tikai daļa no iepriekš minētajiem gadījumiem defektus var operēt intrauterīnā
Lēmumu par kvalificēšanos šādai procedūrai pieņem speciālistu komanda (ginekologs-akušieris, neonatologs, ģenētiķis, anesteziologs), cieši konsultējoties ar bērna māti
Prioritāte vienmēr ir grūtnieces drošība un veselības aizsardzība. Ir nepieciešama padziļināta riska analīze par iespējamām komplikācijām gan notiekošās, gan turpmākās grūtniecības laikā.
Īpaša problēma ir arī pirmsdzemdību ķirurģijas metožu ieviešana juvenīlo anomāliju gadījumā, kur pieļaujamā riska robežas noteikšana var būt ļoti grūts lēmums.
Pirmsdzemdību ķirurģijas nākotne
Prenatālās ķirurģijas progresīvā attīstība rada jautājumus par nākotni un tās attīstības virzienu. Vai kādā Polijas slimnīcā tiks veiktas augļa operācijas? Kāda ir iespēja, ka arvien vairāk slimību un iedzimtu defektu kvalificēsies šādām procedūrām?
Progress aprīkojuma un tehnoloģiju ziņā notiek ļoti ātri. Lai šo potenciālu varētu pilnvērtīgi izmantot, tomēr ir nepieciešami atbilstoši finansiālie tēriņi un nepārtraukta medicīnas personāla kvalifikācijas paaugstināšana. Tāpat ir nepieciešami kvalitatīvi klīniskie pētījumi, kas nosakastandarti pirmsdzemdību ķirurģijas izmantošanai noteiktās slimību grupās.
Neskatoties uz tehnoloģisko progresu, lēmumu pieņemšana par ķirurģisko pirmsdzemdību ārstēšanu prasa lielu piesardzību un piesardzību. Mēs joprojām meklējam veidus, kā izvairīties no šo procedūru visbiežāk sastopamās komplikācijas, proti, priekšlaicīgas dzemdības.
Kamēr nav izstrādātas pilnībā efektīvas tās profilakses metodes, pirmsdzemdību ķirurģija tiks izmantota (ar dažiem izņēmumiem) tikai letālu defektu ārstēšanā.
Vislielākās attīstības perspektīvas ir minimāli invazīvām metodēm, kas samazina gan mātes, gan augļa komplikāciju risku.
Par autoru
Kšištofs BialazītsMedicīnas students Collegium Medicum Krakovā, lēnām ieejot pastāvīgo ārsta darba izaicinājumu pasaulē. Viņu īpaši interesē ginekoloģija un dzemdniecība, pediatrija un dzīvesveida medicīna. Svešvalodu, ceļojumu un kalnu pārgājienu mīļotājs.
Lasīt vairāk šī autora rakstus