Vairāku orgānu disfunkcijas sindroms (MODS)

Vairāku orgānu mazspēja (MODS) ir visizplatītākais nāves cēlonis intensīvās terapijas nodaļās. To definē kā potenciāli atgriezenisku divu vai vairāku orgānu vai sistēmu mazspēju smagu fizioloģisku traucējumu rezultātā, kam nepieciešama iejaukšanās homeostāzes uzturēšanai. Kādi ir vairāku orgānu mazspējas cēloņi un simptomi? Kā tiek ārstēti MODS?

Vairāku orgānu disfunkcijas sindroms(MODS - vairāku orgānu disfunkcijas sindroms) var būt primārs vai sekundārs. Primārā vairāku orgānu mazspēja attīstās uzreiz pēc bojājošā faktora iedarbības, savukārt sekundārā vairāku orgānu mazspēja ir nekontrolētas, ģeneralizētas iekaisuma reakcijas progresēšanas rezultāts.

Vairāku orgānu mazspēja - cēloņi

Sepsis ir visizplatītākais vairāku orgānu mazspējas cēlonis, kas veido līdz pat 90 procentiem MODS gadījumu. Nav zināms, kāpēc dažiem pacientiem ar sepsi vai SIRS (sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindromu) attīstās MODS. Tiek pieņemts, ka noteiktām ģenētiskām predispozīcijām var būt nozīmīga loma iekaisuma mediatoru izpausmē, kas izraisa traucējumus starpšūnu komunikācijas ceļos.

Tā sekas ar vienlaicīgu masīvu iekaisuma reakciju SIRS vai sepses gadījumā ir MODS attīstība. MODS gaitā ir daudz patofizioloģisku izmaiņu.

Aktivētie neitrofīli, izmantojot specifiskas adhēzijas molekulas uz to virsmas, tiek pievienoti asinsvadu endotēlijam. Kad tas notiek, neitrofilu citoplazmas granulu saturs tiek atbrīvots un tiek bojāts endotēlijs. Rezultātā tas kļūst caurlaidīgs, kā rezultātā leikocīti, makrofāgi un limfocīti no asinsvadiem iekļūst intersticiālajā telpā, izraisot orgānu bojājumus.

Tajā pašā laikā protrombotiskie faktori (piemēram, audu faktors) aktivizē komplementa un recēšanas sistēmas, kā rezultātā veidojas mikrotrombi. Turklāt sīko asinsvadu tromboze attīstās kā fibrinolīzes inhibīcijas izpausme, ko izraisa samazināta C proteīna, antitrombīna III un audu faktora ceļa inhibitora koncentrācija.

Zema asinsspiediena un zemas sirds izsviedes rezultāts irOrgānu hipoperfūzija un audu hipoksija arī izraisa progresējošus orgānu bojājumus. Papildu faktors, kas izraisa iekaisuma procesa kaskādi, ir samazināta zarnu perfūzija ar sekojošu zarnu gļotādas bojājumu un kuņģa-zarnu traktu kolonizējošo baktēriju pārvietošanos viscerālajā cirkulācijā.

Pacientiem ar MODS diagnozes laikā parasti ir 2-3 sistēmu darbības traucējumi, un dominējošie simptomi ir hipoksija, šoks un oligūrija.

Vairāku orgānu mazspēja - klīniskā aina un ārstēšana

Visbiežāk sastopamais dominējošais vairāku orgānu mazspējas simptoms ir primārais plaušu bojājums, kam seko elpošanas mazspēja. Tūlītējie cēloņi ir:

• pneimonija
• kuņģa satura aspirācija
• toksīnu vai dūmu ieelpošana
• krūškurvja trauma
• netiešie cēloņi ietver:
• sepsa
• ekstrakorporālā apgrozība
• pankreatīts
• traumas, kas atrodas ārpus krūtīm vai pastiprināta elpošanas piepūle un diafragmas bojājumi.

Lai samazinātu barotraumas, volutraumas un biotraumas risku, mehāniski ventilējamiem pacientiem tiek izmantoti plūdmaiņas tilpumi ne vairāk kā 6 ml/kg ķermeņa svara. un ieelpas spiediens nepārsniedz 30 cm H₂O.

Ārstējot ir svarīgi īstajā laikā uzsākt reanimāciju un cirkulāciju

Sirds un asinsvadu disfunkcija izraisa skābekļa transportēšanas un piegādes traucējumus audos, kā rezultātā tiek bojāti citi orgāni. To izraisa vispārēja perifēra vazodilatācija, kas saistīta ar lokālu endotēlija slāpekļa oksīda izdalīšanos un sirds izsviedes un sirds kambaru piepildījuma samazināšanos. Nepietiekamas skābekļa piegādes un audu hipoksijas sekas ir pieaugoša metaboliskā acidoze un laktāta koncentrācijas palielināšanās asinīs.

Sirds izsviedes samazināšanās var būt galvenais slimības progresēšanas marķieris un kopā ar diastolisko mazspēju ir saistīta ar sliktāku prognozi. Var pavadīt oligūrija un apjukums. Pacientiem bieži attīstās tahikardija, reaģējot uz iekaisuma mediatoriem un pastiprinātu simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti. Paaugstināta kapilāru caurlaidība izraisa perifēru tūsku un hipovolēmiju, savukārt plaušās, palielinoties kapilāru caurlaidībai, tiek traucēta gāzu apmaiņa.

Lai noteiktu un izlīdzinātu skābekļa parādu, regulāri tiek veikti venozo asiņu piesātinājuma un laktāta mērījumi. Tas ir īpaši svarīgi pirmajās 6 septiskā šoka stundāsinotropisku pozitīvu zāļu lietošana un šķidruma reanimācija, kas ievērojami samazina orgānu mazspēju un mirstību.

Akūta nieru mazspēja ir samērā izplatīta vairāku orgānu mazspējas sastāvdaļa ar daudzfaktorālu etioloģiju. Tas ir neatkarīgs riska faktors, kas līdz ar septisko procesu līdzāspastāvēšanu palielina mirstību līdz 45-70%. Ievērojams mirstības pieaugums tiek novērots, ja nieru mazspēju apvieno ar elpošanas mazspēju.

Gremošanas sistēmas disfunkcija pacientiem ar MODS izraisa caureju pacientiem, ko izraisa pārtikas nepanesamība. To izraisa traucēta reģionālā asins plūsma, kuņģa-zarnu trakta kustīgums un baktēriju mikrofloras novirzes.

Lai samazinātu asiņošanas risku no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas, tiek izmantota stresa čūlu profilakse, savlaicīga infekciju diagnostika un ārstēšana, kā arī uzlabotas reanimācijas procedūras. Ieteicams arī lietot parenterālu uzturu. Lēnas perist altikas klātbūtnē tiek lietotas prokinētiskas zāles.

Akūta aknu mazspēja ir saistīta ar holestāzi un paaugstinātu bilirubīna līmeni asinīs. Turklāt ir iespējams novērot transamināžu, C proteīna, α1-antitripsīna līmeņa paaugstināšanos un pazeminātu albumīna līmeni. Biežākie nervu sistēmas simptomi ir apziņas traucējumi, ko izraisa hipoksija un hipotensija. Turklāt var parādīties:

• encefalopātija
• vielmaiņas traucējumi
• smadzeņu pietūkums
• samazināta smadzeņu perfūzija un smadzeņu mikrocirkulācija.

Polineuropatija un miopātija, kā arī vienlaicīga perifēra demielinizācija un aksonu bojājumi nav nekas neparasts. Jāatceras, ka koma encefalopātijas dēļ korelē ar paaugstinātu mirstību. Bojājumu gadījumā asinīs leikocitoze ir visizplatītākā patoloģija. Ir iespējama arī viegla anēmija, kas saistīta ar kaulu smadzeņu nomākumu un išēmiju. Turklāt trombocitopēnija ir viens no vairāku orgānu mazspējas marķieriem. To izraisa intravaskulāra lietošana un samazināta trombocītu ražošana, kas saistīta ar kaulu smadzeņu nomākumu, un to var izraisīt arī heparīns.

Izkliedēta intravaskulāra koagulācija (DIC) ir ļoti izplatīta pacientiem ar vairāku orgānu mazspēju, kam raksturīgs pagarināts asins recēšanas laiks, trombocitopēnija un zems fibrinogēna un proteīna C līmenis, kas izraisa asiņošanu un anēmiju. Tas noved pie hipoksijasaudu un orgānu bojājumi. DIC gaitā ieteicama dziļo vēnu trombozes profilakse.

Imūnās sistēmas disfunkcija izpaužas kā traucētas aizkavētas paaugstinātas jutības reakcijas, samazināta antivielu ražošana un patoloģiska limfocītu reakcija. Tas var izraisīt infekciju ar virulentiem mikroorganismiem.

Agrīna ārstēšana ar mērķtiecīgām antibiotikām ir būtiska, lai samazinātu mirstību akūtas sepses gadījumā. Tāpat selektīva kuņģa-zarnu trakta dekontaminācija ar neabsorbējošām antibiotikām samazina augšējo kuņģa-zarnu trakta kolonizāciju un samazina ar mehānisko ventilāciju saistītās pneimonijas risku. Vairāku orgānu mazspēja negatīvi ietekmē 4 galvenās neiroendokrīnās asis:

• pirmkārt, hipotalāma-vairogdziedzera ass traucējumi izraisa zemu T3 sindromu, un samazināta tiroksīna sekrēcija korelē ar palielinātu mirstību
• otrkārt, ir relatīvs vazopresīna deficīts septiskā šoka gadījumā
• treškārt, glikozes-insulīna ass gadījumā hipoglikēmija bieži ir saistīta ar relatīvu insulīna rezistenci, ko izraisa pro-iekaisuma citokīnu un hiperglikēmisko hormonu sekrēcija; stingra glikēmijas kontrole samazina vairāku orgānu mazspēju
• ceturtkārt, citokīni ietekmē hipotalāma-hipofīzes-virsnieru asi, kas izraisa kortizola koncentrācijas palielināšanos asins plazmā, tomēr jāatceras, ka kortizola līmenis var būt nepietiekams, jo Virsnieru mazspējas gadījumā mazu glikokortikosteroīdu devu lietošana ir ieteicama tikai septiskā šoka gadījumā, ja nereaģē uz vazopresoru ievadīšanu

Rezumējot, vairāku orgānu mazspējas ārstēšanas būtība ir terapija, kas atbalsta katru bojāto orgānu. Lai pēc iespējas īsākā laikā izveidotu adekvātu ārstēšanu, regulāri tiek kontrolēts pacienta klīniskais stāvoklis un atsevišķi orgāni tiek kontrolēti vai nu invazīvi, vai neinvazīvi. Pareiza diagnoze nodrošina atbilstošu cēloņsakarību ārstēšanu, atbilstošu aprūpi un atbalstu bojātiem orgāniem intensīvās terapijas nodaļā.

Īpaša uzmanība tiek pievērsta pacientiem ar sepsi - viņiem nepieciešama steidzama antibiotiku ievadīšana un infekciju kontrole, tostarp ķirurģiska ārstēšana

Nevajadzētu aizmirst, ka pacientiem ar traucētiem aizsardzības mehānismiem ir paaugstināts sepses un MODS attīstības risks. Tie ir pacienti, kuriem tiek veikta ķīmijterapija, gados vecāki cilvēki, apdegumi, vairāku orgānu traumas, diabēts, hroniska mazspēja.nieres un/vai aknas, cilvēki ar elpošanas atbalstu vai katetriem.

Vairāku orgānu mazspēja - prognoze

Nāves risks vairāku orgānu mazspējas gadījumā palielinās līdz ar sistēmu atteices skaitu un līdz ar neveiksmes smagumu un ilgumu. Der zināt, ka katra nākamā orgāna disfunkcija palielina nāves risku pat par 15%. Apmēram trešdaļa nāves gadījumu notiek pirmo 48 stundu laikā, un 80% cilvēku ar MODS mirst 14 dienu laikā.

Ir daži nelabvēlīgi prognostiski faktori, tostarp akūta slimība, acidoze, vecums, infekcija ar rezistentiem organismiem un pavājināta imūnā atbilde. Pacientiem, kuri izdzīvo, nepieciešama ilgstoša un intensīva aprūpe un rehabilitācija - pēc 6 mēnešiem tikai 50% no viņiem atgriežas pie ierastajām aktivitātēm.