Akūts koronārais sindroms ir klīnisku simptomu komplekss, ko izraisa pēkšņa asins plūsmas samazināšanās koronārajās artērijās, kuru uzdevums ir apgādāt sirdi ar skābekli un barības vielām. Līdz ar to sirds muskuļa išēmija var izraisīt tā nekrozi, t.i., sirdslēkmi.

Akūti koronārie sindromiir viena no plaši izprotamās sirds išēmiskās slimības izpausmēm, kas saistītas ar patoloģiskām izmaiņām sirds artērijās, t.i. koronārā sirds slimība. Neatkarīgi no akūtas koronāro artēriju slimības mēs varam atšķirt arī stabilus koronāros sindromus. Kā norāda nosaukums, šis sadalījums galvenokārt ir saistīts ar kursa atšķirīgo dinamiku. Vairāk nekā 98% no koronāro artēriju slimības pamatcēloņa ir ateroskleroze.

Ateroskleroze ir hroniska artēriju iekaisuma slimība, kuras rezultātā veidojas t.s. aterosklerozes plāksnes to sienās. Nobriedušā plāksne sastāv no vāka, kas izgatavots no muskuļu šūnām un kolagēna, un lipīdu kodola. Tie noved pie artēriju lūmena sašaurināšanās. Ateroskleroze koronārajās artērijās var ierobežot asins plūsmu, kas paaugstināta sirds skābekļa pieprasījuma apstākļos, piemēram, slodzes laikā, var izraisīt išēmiju, kas izpaužas kā sāpes krūtīs. Aprakstītais mehānisms ir stabilas stenokardijas (vai stenokardijas), kas ir stabils koronārais sindroms, cēlonis.

ACS savukārt visbiežāk izraisa aterosklerozes plāksnes plīsums un pēkšņa koronārās artērijas nosprostojums. Plūsmas ierobežojumu var izraisīt embolisks materiāls no plāksnes lūzuma vai tromboze, kas veidojas uz lūzuma pamata. Akūtu sindromu cēloņi biežāk ir t.s nestabilas plāksnes. Tie var būt mazi un neizraisīt stabilas stenokardijas simptomus, taču tiem ir plāns apvalks un salīdzinoši liels serdes, kas padara tos vairāk pakļauti lūzumiem.

Augošai trombozei artērijā nav pilnībā jānosprosto tās lūmenis. Ietekme lielā mērā ir atkarīga arī no tā atrašanās vietas koronārajā cirkulācijā. Rezultātā cilvēki, kurus skāris šāds notikums, veido neviendabīgu pacientu grupu, un akūtos koronāros sindromus var iedalīt:

  • nestabila stenokardija(UA nestabila stenokardija) - aplikuma bojājums izraisa traucētu plūsmu koronārajā artērijā, bet tā navpilnībā slēgts
  • miokarda infarkts bez ST segmenta pacēluma - NSTEMI- var būt UA sekas, taču šajā gadījumā miokarda šūnas tiek bojātas išēmijas dēļ;
  • ST segmenta pacēlums - STEMI- trombs uz plīsušas plāksnes parasti pilnībā aizver artērijas lūmenu, izraisot miokarda nekrozi

Akūts koronārais sindroms var rasties cilvēkam ar jau esošām koronārām problēmām vai būt pirmā sirds išēmiskās slimības izpausme, kurai nepieciešama hroniska ārstēšana.

Reti, ar aterosklerozi nesaistīti sirdslēkmes cēloņi ir jebkurš stāvoklis, kas var izjaukt līdzsvaru starp sirds vajadzību pēc skābekļa un citādi ierobežot plūsmu koronārajās artērijās. Tie ietver:

  • sirds defekti (aortas stenoze vai regurgitācija)
  • saindēšanās ar oglekļa monoksīdu
  • sepsa
  • dziļa anēmija
  • hipertensīvā krīze
  • ilgstoša hipotensija
  • vairogdziedzera krīze
  • sirds ritma traucējumi
  • aizsprostojums
  • kokaīna lietošana un daudz kas cits

ACS simptomi

Primārais simptoms, kas rodas visbiežāk, ir sāpes krūtīs. Parasti tas saspiež, saspiež, lai gan dažreiz tas var būt dursts. Parasti tas atrodas aiz krūšu kaula un var darboties ar raksturīgu starojumu - visbiežāk uz apakšžokli, kreiso plecu un augšdelmu. Tas parādās pēkšņi un parasti ilgst vairāk nekā 20 minūtes. Nitroglicerīna ievadīšana zem mēles neatbrīvo simptomus. Šīs pazīmes atšķir infarkta sāpes no stabilas stenokardijas sāpēm. Pretēji sirdslēkmei sāpes rodas fiziskas slodzes (vai smaga stresa) rezultātā, un tās ilgst līdz pat vairākām minūtēm – tās izzūd miera stāvoklī vai pēc nitroglicerīna ievadīšanas.

Klīniskā prakse skaidri parāda, ka akūta koronārā sindroma simptomiem ne vienmēr ir jābūt tik suģestējošam, acīmredzamam attēlam. Piemēram, gados vecākiem cilvēkiem vai cilvēkiem ar cukura diabētu sāpes var būt mazāk spēcīgas vai pat vispār nebūt.

Sirdslēkmes simptomi var ietvert:

  • vājums, bāla āda un pastiprināta svīšana
  • sirdsklauves (ko izraisa sinusa tahikardija vai išēmiskas aritmijas)
  • elpas trūkums (var būt vienīgais AKS simptoms, kas veido tā saukto sāpju "masku"; var rasties no kreisā kambara darbības traucējumiem un plaušu tūskas plaša infarkta dēļ; to var pavadīt izspļaujot putojošus, asins krāsas izdalījumus)
  • sāpes epigastrijā, slikta dūša un vemšana (varbūtīpaši rodas sirds apakšējās sienas infarkta gadījumā)
  • smaga trauksme un nemiers

ACS diagnostika

AKS diagnozi galvenokārt nosaka pacienta ziņotie simptomi, taču tiek veiktas papildu pārbaudes, lai pārbaudītu aizdomas. Šeit galvenā nozīme ir elektrokardiogrammai vai EKG. To regulāri veic izsauktā neatliekamās medicīniskās palīdzības komanda. "Infarkta EKG" raksturīga iezīme ir tā sauktā Pardes vilnis, t.i., ST segmenta pacēlums (tātad termins STEMI infarkts). Šis attēls atšķiras no tā, kas redzams UA vai NSTEMI infarkta gadījumā. Tomēr EKG ieraksta interpretācija ne vienmēr ir tik vienkārša. Rekords infarkta laikā laika gaitā var piedzīvot specifiskas izmaiņas – infarkts attīstās, līdz ar to fiksētās izmaiņas var būt mazāk raksturīgas. Tas bieži prasa atkārtotu pārbaudi ar intervāliem. Ir vērts atzīmēt, ka daudzos nestabilas stenokardijas un NSTEMI infarkta gadījumos EKG ieraksts miera stāvoklī var būt pareizs.

Sirds troponīnu laboratoriskā noteikšana ir ļoti svarīgs izmeklējums, ko veic akūtu koronāro sindromu gadījumā. Troponīni ir sirds muskuļa šūnās atrodami proteīni, kuriem ir neaizstājama loma tā kontrakcijā. Išēmijas izraisīta nekroze izraisa ievērojamu to līmeņa paaugstināšanos asinīs. Tieši “pozitīvo” troponīnu – miokarda nekrozes marķieru – klātbūtne ļauj akūtu koronāro sindromu definēt kā sirdslēkmi (nestabila stenokardijas gadījumā sirds troponīni ir zem normas apakšējās robežas). To koncentrācija sāk palielināties tikai aptuveni 3 stundas pēc artērijas aizvēršanas. Tāpēc ir svarīgi veikt divas vai vairākas noteikšanas, kas var parādīt raksturīgo augšanas dinamiku.

Papildu pārbaude var būt arī attēlveidošanas pārbaude, piemēram, sirds ultraskaņa, t.i., sirds ECHO. Var vizualizēt miokarda kontrakcijas anomālijas, ko izraisa išēmija un nekroze.

Akūti koronārie sindromi: ārstēšana

AKS ārstēšanas pamatā pašlaik ir koronārā angiogrāfija ar perkutānu koronāro iejaukšanos (PCI). Koronārā angiogrāfija (vai koronārā angiogrāfija) ir invazīva koronāro artēriju attēlveidošanas metode. Tas ietver īpašu katetru ievietošanu, kas koronārajās artērijās caur augšstilba vai radiālajām artērijām ievada kontrastvielu. Sirds rentgena novērošana ļauj iegūt dinamisku koronāro asinsrites attēlu, kas ļauj noteikt striktūras un šķēršļus.

PCI ietver vairākas procedūras:

  • perkutānā koronārā angioplastika (PTCA) ar vai bez tāsstenta implantācija
  • un pašlaik lieto retāk specifiskām indikācijām: griešanas aterektomija, rotablācija un intravaskulāra brahiterapija.

PTCA sastāv no iegūtās artērijas sašaurinājuma atjaunošanas ar perkutānu balonu un nākamajā stenta ievietošanas posmā - īpašu spoli ar sieta struktūru, ko izmanto, lai palielinātu un uzturētu koronārās artērijas caurlaidību. . Arvien biežāk stentēšana tiek veikta tieši – bez iepriekšējas paplašināšanas. Pašlaik stentēšana ir visizplatītākā un efektīvākā PCI metode akūtu koronāro sindromu, kā arī stabilas stenokardijas gadījumā.

Jebkurš pacients, kuram diagnosticēta akūta STEMI (STEMI), pamatojoties uz simptomiem un EKG, pēc iespējas ātrāk jānogādā invazīvās kardioloģijas nodaļā, lai veiktu ārkārtas primāro PCI.

Situācija ir atšķirīga pacientiem ar nestabilu stenokardiju (UA) un ACS NSTEMI. Ārstēšanas stratēģija un procedūras steidzamība cita starpā ir atkarīga no: pacienta stāvokļa, troponīna izmaiņu dinamikas, EKG, sirds attēla ECHO izmeklējumā utt.

Alternatīva perkutānai koronārajai intervencei STEMI (tikai) gadījumā ir fibrinolītiskā terapija, kas sastāv no intravenozas zāļu ievadīšanas, kas paredzētas, lai "izšķīdinātu" uz plīsušās aterosklerozes plāksnes izveidojušos trombu. Tomēr šī ārstēšana ir mazāk efektīva un rada lielāku komplikāciju risku, jo īpaši smagu asiņošanu. Tomēr labi organizētā diennakts hemodinamikas laboratoriju tīkla dēļ miokarda infarkta fibrinolītiskā ārstēšana Polijā ir nobīdīta uz malu.

Svarīgs

Pirmā palīdzība sirdslēkmes gadījumā

Apspriežot akūtu koronāro sindromu tēmu, ir vērts veltīt dažus vārdus miokarda infarkta pirmsslimnīcas ārstēšanas pamatprincipiem

SVARĪGĀKAIS:

  • stipru sāpju gadījumā krūtīs pacientam (vai kādam no apkārtējās vides) nekavējoties jāsazinās ar ātro palīdzību - 112 vai 999
  • pacientam jāatguļas daļēji sēdus stāvoklī (ar nedaudz paceltu rumpi), nodrošinot elpošanas komfortu - piemēram, atpogāt krekla apkakli, atvērt mēteli
  • varat dot preparātu, kas satur acetilsalicilskābi 150-325 mg devā (vēlams, neapvalkotās tabletes veidā; tā jākošļā)
  • personai, kurai koronāro slimību tūlītējai atvieglošanai stabilā slimības formā izrakstīts sublingvāls nitroglicerīna preparāts, var ievadīt vienu devu, 3-5 minūšu laikā nenotiek sāpju mazināšanās vai to pastiprināšanās. vajadzētu rezultētiestūlītējs ātrās palīdzības izsaukums, ja tas nav izdarīts līdz

UZMANĪBU. Inducētais, piespiedu klepus gadījumā, ja ir aizdomas par infarktu, ir nepamatots. Šādas tiesvedības efektivitāte ir mīts, tāpēc tās piemērošana ir nepamatota.

UZMANĪBU: ACS var izraisīt sirds apstāšanos! Samaņas un elpas zudums liek apkārtējiem sākt CPR (kardiopulmonālo reanimāciju).

Akūtu koronāro sindromu komplikācijas

Akūti koronārie sindromi rada komplikāciju risku. Veselībai un dzīvībai bīstamu komplikāciju risku īpaši rada STEMI infarkts. Bīstamākie no tiem ir:

  • akūta sirds mazspēja plaušu tūskas vai pat kardiogēna šoka veidā (tiek pieņemts, ka tas var rasties, ja infarkts skar>40% no kambara muskuļu masas),
  • išēmijas recidīvs / atkārtots infarkts,
  • mehāniskas komplikācijas sirdī: papilāru muskuļa plīsums, kambara starpsienas vai brīvas sirds sienas plīsums (šīs komplikācijas ir retas; to biežums svārstās no 1-2%)
  • sirds aritmijas, no kurām visbīstamākā ir kambaru fibrilācija (15-20% pacientu ar STEMI), kas patiesībā ir pēkšņa sirds apstāšanās stāvoklis, kam nepieciešama CPR. Ventrikulāras fibrilācijas epizode ir saistīta ar augstu mirstību un būtiski pasliktina ilgtermiņa prognozi.
  • sirds aneirisma

Akūts koronārais sindroms: prognoze un rehabilitācija

Akūta koronārā sindroma izdzīvošana ir saistīta ar paaugstinātu mirstības risku agrīnā periodā pēc incidenta un pasliktina ilgtermiņa prognozi. Nav šaubu, cik svarīgi ir savlaicīgi un vēlīnās prognozes diagnosticēt un ārstēt. Tomēr pareiza koronārā incidenta pārvaldība ir svarīga. Nevar pārvērtēt nefarmakoloģiskās ārstēšanas lomu, kuras mērķis ir kavēt aterosklerozes progresēšanu, kas saistīta ar kardiovaskulārā riska samazināšanos. Tās pamatpieņēmumi ir:

  • smēķēšanas atmešana (aktīva un pasīva) - atkārtota koronāra notikuma risks samazinās par 50% gadu pēc smēķēšanas pārtraukšanas!
  • svara zudums
  • diētas ieviešana - pacientam pēc AKS vajadzētu gūt labumu no uztura konsultācijas; pamatprincipi ir: kvalitatīvas izmaiņas pārtikā (ēdot vairāk dārzeņu un augļu, pilngraudu maizes, zivis, liesu gaļu), palielināt mono- un polinepiesātināto tauku patēriņu uz piesātināto un transtaukskābju samazināšanas rēķina, ierobežots galda sāls patēriņš.
  • fizisko aktivitāšu palielināšana – tas ir īpaši ieteicamsmēreni aerobikas vingrinājumi 30 minūtes, vismaz 5 reizes nedēļā

Pacientam pēc sirdslēkmes tiek veikta sirds rehabilitācija. Tās pirmais posms notiek slimnīcas apstākļos. Otrais posms var notikt stacionāros apstākļos - rehabilitācijas slimnīcā, kardiālās rehabilitācijas nodaļās vai ambulatorā, t.i., dienas aprūpes nodaļās. Tas aptver daudznozaru aktivitātes, tostarp farmakoloģiskās ārstēšanas optimizāciju, pacienta izglītošanu nefarmakoloģiskās pārvaldības jomā un optimālu, individuāli pielāgotu vingrojumu programmu izveidi.

Avoti: 1. Akūti koronārie sindromi [in:] Gajewski P. (red.), Interna Szczeklika 2016, Krakow, Medycyna Praktyczna, 20162. ESC vadlīnijas akūtu koronāro sindromu ārstēšanai bez pastāvīga ST segmenta pacēluma 2015. gadā

Kategorija:

Kardioloģija