Audzēja sabrukšanas sindroms (TLS) jeb audzēja sabrukšanas sindroms ir nopietna pretvēža ārstēšanas komplikācija. Tā ir specifiska vielmaiņas traucējumu grupa, kas rodas vēža šūnu straujas sadalīšanās rezultātā. Tas ir steidzams stāvoklis, kas prasa intensīvu ārstēšanu. Kas īsti ir TLS? Kad viņa risks ir vislielākais un vai to var novērst?
Audzēja līzes sindroms(TLS - angļuaudzēja līzes sindroms ), pretējā gadījumāaudzēja sabrukšanas sindroms parasti notiek pirmajās dienās pēc ķīmijterapijas uzsākšanas. Tieši citostatisko zāļu iekļaušana visbiežāk ir saistīta ar tā rašanos. Tomēr jāatceras, ka audzēja sabrukums var notikt arī pēc staru terapijas vai ļoti retos gadījumos - notikt spontāni, pat pirms ārstēšanas.
Audzēja sabrukšanas sindroms galvenokārt attiecas uz jaunveidojumiem, kam raksturīga strauja proliferācija un līdz ar to augsta jutība pret ķīmijterapiju. Šādas pazīmes ir īpaši raksturīgas hematopoētiskās sistēmas audzējiem. Vislielākais risks ir ar akūtām leikēmijām un agresīvām limfomām (jo īpaši ar Bērkita limfomu vai B-limfoblastisku limfomu). TLS var rasties dažu cieto audzēju ārstēšanas laikā, taču šie gadījumi ir daudz retāk.
Audzēja līzes sindroms: simptomi
TLS izraisa pretvēža ārstēšana, un tas parasti notiek līdz 3 dienām pēc tās uzsākšanas. Audzēja šūnu nekroze izdala tajos esošos jonus un atkritumus asinīs. Straujš to koncentrācijas pieaugums asinīs, kas pārsniedz nieru regulēšanas un izvadīšanas spējas, izraisa nopietnus traucējumus. Vissvarīgākie no tiem ir:
- hiperkaliēmija - paaugstināts kālija līmenis
- hiperurikēmija - paaugstināts urīnskābes līmenis
- hiperfosfatēmija - augsts fosfātu līmenis, kam seko kalcija līmeņa pazemināšanās - hipokalciēmija
Hiperkaliēmija bieži ir pirmais vēža sabrukšanas marķieris laboratorijas pārbaudēs. Tas var rasties dažu stundu laikā pēc ārstēšanas sākuma. Kālijs ir galvenais intracelulārais jons – tā koncentrācija ir 40 reizes lielāka nekā ārpusšūnu telpā. Lielākais risks, kas saistīts ar lielu tā daudzuma ātru izdalīšanosir sirds ritma traucējumi, tostarp pēkšņa sirds apstāšanās. Citi hiperkaliēmijas simptomi ir: muskuļu vājums un paralīze, jušanas traucējumi un apziņas traucējumi.
Der atcerēties, ka bez atklātās klīniskās izpausmes audzēja līzes sindroms var izpausties arī kā latenta forma, kuras diagnoze iespējama tikai uz laboratorisko izmeklējumu pamata.
Hiperurikēmija savukārt ir galvenais akūtas nieru mazspējas cēlonis TLS laikā. Urīnskābe ir purīna metabolisma galaprodukts aknās. Purīna bāzes ir nukleīnskābju sastāvdaļas - DNS un RNS. To pārpalikums, kas rodas audzēja šūnu sadalīšanās rezultātā, palielina urīnskābes koncentrāciju asinīs. Tā ir vāja skābe ar šauru šķīdības diapazonu, tāpēc tā var izgulsnēties, īpaši pie skāba urīna pH. Urīnskābes kristāli var bloķēt nieru kanāliņus un izraisīt akūtu nieru bojājumu. Urīnceļu sistēmas simptomi var būt: oligūrija, kolikas sāpes vai hematūrija.
Vēl viens akūtas nieru mazspējas cēlonis ir cauruļveida obstrukcija, ko izraisa kalcija fosfāta kristālu uzkrāšanās hiperfosfatēmijas rezultātā. Fosfātu nogulsnēšanās izraisa turpmāku kalcija līmeņa pazemināšanos. Hipokalciēmija ir saistīta ar tetānijas simptomiem (pārmērīga muskuļu kontrakcija), vemšanu, vēdera krampjiem un krampjiem.
Kā var novērst vēža līzes sindromu?
Nosacījums atbilstošas TLS profilakses ieviešanai ir tās rašanās riska novērtēšana un pacientu grupas atlase, kas īpaši pakļauta šīs komplikācijas riskam. Riska novērtējumā īpaši svarīgas ir pašas audzēja pazīmes, piemēram, tā veids, audzēja svars un augsta augšanas dinamika. Noderīgs marķieris ir LDH (laktāta dehidrogenāzes - enzīma, kas nonāk asins serumā šūnu nāves rezultātā) plazmas aktivitātes mērīšana.
Vienlīdz svarīgs ir pacienta klīniskais stāvoklis. Lai izvairītos no akūtiem nieru bojājumiem, pirms ķīmijterapijas uzsākšanas nepieciešams pēc iespējas vairāk novērst visus to darbību traucējošos faktorus. Tie ietver: dehidratāciju, neirotoksisku zāļu lietošanu un iepriekšēju nieru mazspēju.
Tādēļ pacientus var iedalīt tajos, kuriem ir augsts, vidējs un zems audzēja sabrukšanas sindroma risks. Šī klasifikācija cita starpā ir atkarīga no laboratorisko parametru (īpaši nieru darbības, elektrolītu un urīnskābes līmeņa novērtēšanas) pārraudzības biežums un profilaktisko pasākumu intensitāte
Būtiskākie profilakses elementiTLS ir intensīva rehidratācijas sistēma, kas nodrošina efektīvu kālija, urīnskābes un fosfāta izvadīšanu ar urīnu. Augsta riska pacientiem intravenoza šķidruma uzņemšana ir nepieciešama jau 1-2 dienas pirms ārstēšanas uzsākšanas. Tam vajadzētu nodrošināt urīna daudzumu (diurēzi) vairāk nekā 3 litrus dienā. Var būt nepieciešams ievadīt diurētiskos līdzekļus, lai pastiprinātu diurēzi (piemēram, pacientiem ar nieru mazspēju).
Vēl viens mērķis ir samazināt urīnskābes līmeni, lai novērstu iespējamu urīnskābes nefropātiju. Galvenā narkotika ir allopurinols. Tas darbojas, bloķējot enzīmu ksantīna oksidāzi un tādējādi kavējot urīnskābes veidošanos. Tās ievadīšana jāsāk vismaz 1-2 dienas pirms ķīmijterapijas sākuma un jāturpina 10-14 dienas. Alternatīva tagad ir jaunākas paaudzes zāles - rasburikāze. Tas oksidē urīnskābi par alantoīnu, kas ļoti labi šķīst ūdenī un viegli izdalās caur nierēm. Tam ir ātrāks darbības sākums, lielāka efektivitāte un labāks drošības profils.
Papildu ārstēšanas veids, ko dažkārt izmanto augsta riska pacientu grupā, ir sākotnējās ķīmijterapijas intensitātes samazināšana. Lēnāka neoplastisko šūnu sadalīšanās ļauj efektīvāk pielāgot nieru regulēšanas mehānismus un izvadīt metabolītus, pirms tie uzkrājas un izraisa orgānu bojājumus.
Kā mēs ārstējam TLS?
Ārstēšanas galvenā loma ir profilakse un ierobežojoša pacientu uzraudzība. Šī procedūra ir ļoti efektīva, taču dažreiz, neskatoties uz veiktajiem preventīvajiem pasākumiem, var izveidoties pilna komanda. Ja iespējams, pretvēža terapija jāpārtrauc, līdz rādītāji uzlabojas. Terapeitiskās aktivitātes ir ļoti līdzīgas tām, kas tiek izmantotas profilaksē, taču tās ir pastiprinātas. Tie galvenokārt sastāv no vielmaiņas traucējumu kompensācijas. Ja to korekcija izrādās neefektīva un, neskatoties uz atbilstošu ārstēšanu, rodas akūta nieru mazspēja - nepieciešama nieru aizstājterapija, t.i., dialīze.