- Folikulāra limfoma: sastopamība
- Folikulārā limfoma: patoģenēze
- Folikulāra limfoma: simptomi
- Folikulāra limfoma: diagnoze un diagnostika
- Folikulārā limfoma:stadija
- Starptautiskais folikulārās limfomas prognostiskais indekss
- Folikulārā limfoma: diferenciācija
- Folikulārā limfoma: ārstēšana un tās blakusparādības
- Folikulāra limfoma: recidīvs
- Folikulārā limfoma: prognoze
Folikulārā limfoma pieder zemas pakāpes ne-Hodžkina limfomu grupai. Parasti tas ilgu laiku nesniedz nekādus simptomus. Kas var liecināt par folikulāras limfomas attīstību? Kā tas tiek diagnosticēts un ārstēts? Kāda ir prognoze?
Folikulārā limfoma(FL) ir labi diferencēts jaunveidojums, kas pieder ne-Hodžkina limfomu grupai, kas pazīstama arī kā ne-Hodžkina limfomas.
Folikulāras limfomas attīstības riska faktori līdz šim nav zināmi
To iegūst no B limfocītiem, kas ir limfātiskās sistēmas sastāvdaļa, veidojot limfmezglu reprodukcijas centrus.
Neskaitāma, nekontrolēta audzēju šūnu dalīšanās limfmezglos izraisa audzēju veidošanos, kuru identificēšana pacientam bieži ir pirmais slimības simptoms un iemesls doties pie primārās aprūpes ārsta.
Limfaudi ir atrodami visā ķermenī, tāpēc nav tipiskas folikulāras limfomas vietas, bet visbiežāk to novēro kakla, padušu un cirkšņa limfmezglos.
Folikulāra limfoma ir zemas pakāpes audzējs, kam parasti raksturīga lēna augšana un laba prognoze, literatūrā ir ziņots par spontānām slimības remisijas gadījumiem.
Šīs neoplazmas raksturīga iezīme ir tā ilgstoša, asimptomātiskā gaita. Šī iemesla dēļ vairumā gadījumu diagnozes laikā slimība tiek ģeneralizēta, un kaulu smadzeņu iesaistīšanās notiek aptuveni 60% pacientu.
Folikulāra limfoma: sastopamība
Folikulārā limfoma ir vēzis, kas veido aptuveni 20% no visām limfomām un aptuveni 70% labdabīgo limfomu ar zemu attīstības dinamiku un lēnu progresēšanu (tā sauktās indolentās limfomas).
Izplatības ziņā tā ir otrā visvairāk aprakstītā limfoma Eiropā pēc difūzās lielo B šūnu limfomas (DLBCL).
Sievietēm to diagnosticē nedaudz biežāk nekā vīriešiem. Gandrīz vienmēr tas notiek pieaugušajiem, visbiežāk to novēro pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkiem, vidējais vecums ir 55-60 gadi.
Folikulārā limfoma: patoģenēze
Folikulārā limfoma ir vēzis, kas cēlies noizmainīti B limfocīti, kas atrodas limfmezglu reprodukcijas centros.
Vairumam pacientu par slimības attīstību ir atbildīgas citoģenētiskas izmaiņas jeb precīzāk t (14,18) translokācija, kuras rezultātā daļa no 18. hromosomas ir pārnesta uz 14. hromosomu.
Rezultātā tiek ražots pārmērīgs anti-apoptotiskā proteīna BCL2 daudzums, kā rezultātā tiek kavēta ieprogrammēta, fizioloģiska šūnu nāve un to patoloģiska, nekontrolēta augšana.
Jāņem vērā, ka t (14,18) translokācija dažiem cilvēkiem var notikt fizioloģiski un tās noteikšana vien nav pamats ne folikulāras limfomas diagnozei, ne speciālista ārstēšanas ieviešanai.
Folikulāra limfoma: simptomi
Biežākie limfomas simptomi ir:
- limfadenopātija
Limfmezglu palielināšanās kaklā un padusēs ir visizplatītākais limfātiskās sistēmas vēža simptoms; palielinātu mezglu diametrs ir lielāks par 2 cm, un pacients tos izjūt kā nesāpīgus zemādas mezgliņus vai mezgliņus, virs kuriem āda nav apsārtusi vai iekaisusi, nav fistulu.
Limfmezgli slīd pret ādu
Situācija mainās, kad tiek palielināti dziļāki limfmezgli, kurus nevar izmeklēt caur ādu
Tie var radīt spiedienu uz citiem orgāniem un izraisīt klepu, elpas trūkumu, sāpes vēderā, sāpes mugurā un krūtīs un pat apgrūtinātu elpošanu.
Neoplastiskajā procesā var būt iesaistīti arī citi limfātiskās sistēmas orgāni, piemēram, liesa, mandeles un retāk ekstralimfātiskie orgāni, piemēram, gremošanas trakts vai āda.
- tumša nakts svīšana
- drudzis bez redzama iemesla vairāk nekā 38oC, ilgst vismaz 2 nedēļas
- netīšs svara zudums par vairāk nekā 10% ne vairāk kā 6 mēnešu laikā
- nogurums
- apetītes trūkums
- anēmija
- infekcijas, biežas saaukstēšanās un infekcijas, kas ir grūti ārstējamas un atkārtojas
- asiņošana, ekhimoze, ādas izmaiņas izraisa samazināts trombocītu skaits; smaganu asiņošana un deguna asiņošana ir biežas, kā arī palielināta nosliece uz zilumiem
- splenomegālija, t.i., liesas palielināšanās
Folikulāra limfoma: diagnoze un diagnostika
Pacienta ziņotie simptomi var izraisīt aizdomas par folikulāru limfomu.
Lai diagnosticētu slimību, nepieciešams veiktspecializētās attēlveidošanas un laboratoriskās pārbaudes, bet galīgo diagnozi var veikt tikai, pamatojoties uz limfmezgla histopatoloģisko un imūnhistoķīmisko izmeklēšanu.
Viss limfmezgls tiek savākts pārbaudei slimnīcas apstākļos vietējā vai vispārējā anestēzijā, pēc tam tiek transportēts uz laboratoriju, ko speciālists-patologs novērtē mikroskopā.
Lūdzu, ņemiet vērā, ka diagnozi nevajadzētu veikt, pamatojoties uz limfmezgla BAC (smalkas adatas aspirācijas biopsijas) attēlu, jo to nevar izmantot, lai novērtētu audzēja audu struktūru.
Atļauts tikai izņēmuma situācijās, kad bojājumi atrodas neierastā vietā un nav iespējams tos pilnībā savākt apskatei.
Papildus jāveic citoģenētiskie testi, imūnfenotipēšanas testi, kā arī fluorescējošās in situ hibridizācijas (FISH) testi, lai novērtētu, vai pastāv tipiska t (14,18) translokācija.
Pamatojoties uz limfmezglu veidojošo šūnu veidu un skaitu, ārsts diagnosticē folikulāro limfomu un klasificē to pēc histopatoloģiskās stadijas: 1, 2, 3A vai 3B.
Katram pacientam, kuram diagnosticēta slimība, jāveic šādas darbības:
- mielogramma un kaulu smadzeņu biopsija, lai apstiprinātu vai izslēgtu audzēja izplatīšanos kaulu smadzenēs
- perifēro asiņu analīze ar uztriepi
- aknu un nieru darbības bioķīmiskie testi
- laktātdehidrogenāzes (LDH) aktivitātes testi
- beta2-mikroglobulīna koncentrācijas, proteinogramma
un daudzi citi laboratorijas un attēlveidošanas testi. Tikai pēc pilnīgas diagnostikas un pacienta veselības stāvokļa noteikšanas iespējams uzsākt speciālistu ārstēšanu.
Folikulārā limfoma:stadija
Pēc limfmezgla histopatoloģiskās izmeklēšanas un folikulāras limfomas diagnostikas ārstam jānosaka neoplastiskās slimības stadija (stadija). Nepieciešams izveidot pacienta turpmāko ārstēšanas plānu.
Sistēma, kas ļauj ārstam novērtēt folikulārās limfomas izplatības pakāpi, ir starptautiskā klasifikācija saskaņā ar Ann Arbor.
Novērtējam skarto limfmezglu un citu limfātiskās sistēmas orgānu grupu skaitu, to attiecību pret diafragmu, kaulu smadzeņu iesaistīšanos un attālu orgānu iesaistīšanos
Papildu parametrs, kas tiek ņemts vērā, nosakot slimības smagumu, ir vispārēju slimības simptomu klātbūtne, piemēram, naktssviedri, drudzis vairāk nekā 38oC bez redzama iemesla ilgāk par 2 nedēļām un svara zudums par 10% ne vairāk kā 6 mēnešu laikā.
Kad ārsts konstatē iepriekš minēto simptomu esamību, viņš pievieno burtu "B" romiešu cipariem, kas raksturo slimības smagumu no I līdz IV, ja nav vispārēju simptomu, viņš pievieno burtu " A".
Burts "E" Ann Arbor klasifikācijā apzīmē folikulāru limfomu, kurai ir ārpusmezgla atrašanās vieta, t.i., tā aizņem orgānu vai audus, kas nav ekstranodālie mezgli.
Burts "S" tiek pievienots, kad liesa ir iesaistīta neoplastiskajā procesā.
| Slimību progresēšanas stadija | Raksturlielumi |
| I | Tikai vienas limfmezglu grupas vai viena orgāna vai ekstralimfātiskās vietas ierobežota iesaistīšanās (I E) |
| II | Divu vai vairāku limfmezglu grupu iesaistīšanās tikai vienā diafragmas pusē vai lokāla ekstralimfātiskās vietas iesaistīšanās ar vienu vai vairākām limfmezglu zonām (II E) |
| III | Limfmezglu iesaistīšanās abās diafragmas pusēs var būt saistīta ar ekstralimfātiskās vietas krampjiem (III E) |
| IV | Viena vai vairāku ekstralimfātisku orgānu difūza vai difūza iesaistīšanās |
| A | Vispārēju simptomu nav |
| B | Ir vispārīgi simptomi |
| S | Liesas neoplastiskā procesa iesaistīšanās |
Starptautiskais folikulārās limfomas prognostiskais indekss
Folikulārai limfomai specifiskais starptautiskais prognostiskais indekss (FLIPI) tiek izmantots, lai novērtētu pacientu ar folikulāru limfomu prognozi.
Balstoties uz sekojošiem 5 parametriem, ir iespējams noteikt slimības progresēšanas risku pēc ārstēšanas beigām un pielāgot ārstējošā ārsta novērošanas apmeklējumu skaitu.
FLIPI 1 → Kopējā izdzīvošanas prognoze
- aizņem vairāk nekā 4 mezglu vietas
- pacienta vecums virs 60
- palielināta laktātdehidrogenāzes (LDH) aktivitāte
- slimības III vai IV klīniskās stadijas saskaņā ar Ann Arbor
- hemoglobīna koncentrācija mazāka par 12 g/dL
| RISKS | Faktoru skaits | Slims | 5 gadu kopējā dzīvildze | 10 gadi kopējās izdzīvošanas |
| Zema | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Netiešais | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Augsts | >=3 | 27% | 53% | 36% |
|
FLIPI 2 → izdzīvošanas prognoze bez slimības progresēšanas
- limfmezgli, kuru izmērs pārsniedz 6 cm
- kaulu smadzeņu iesaistīšanās
- pacienta vecums virs 60
- beta2-mikroglobulīns virs normas augšējās robežas
- hemoglobīna koncentrācija mazāka par 12 g/dL
| RISKS | Faktoru skaits | Slims | 5 gadu kopējā dzīvildze | 10 gadi kopējās izdzīvošanas |
| Zema | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Netiešais | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Augsts | >=3 | 27% | 51% | 19% |
|
Folikulārā limfoma: diferenciācija
Folikulārā limfoma ir jānošķir no citām limfātiskās sistēmas neoplastiskām slimībām, īpaši citām ne-Hodžkina limfomām no mazajiem B limfocītiem Īpaša uzmanība jāpievērš:
- hroniska limfoleikoze (HLL)
- mantijas šūnu limfoma (MCL)
- liesas B šūnu marginālās zonas limfomas (SMZL)
- limfoplazmatiskā limfoma (LPL)
Šīs proliferatīvās slimības ir jāizslēdz pirms galīgās diagnozes noteikšanas, jo tām ir līdzīgi klīniskie simptomi.
Folikulāro limfomu nedrīkst diagnosticēt bez slimo audu histopatoloģiskas izmeklēšanas un imūnhistoķīmijas.
Folikulārā limfoma: ārstēšana un tās blakusparādības
Folikulārās limfomas ārstēšana jāpielāgo katram pacientam individuāli, atkarībā no limfomas histopatoloģiskās klasifikācijas, slimības klīniskās stadijas, pacienta vecuma, veselības stāvokļa un blakusslimību klātbūtnes.
Tas notiek visbiežāk specializētos centros, kur ārsti speciālisti atlasa pacientus ar atbilstošām ārstēšanas shēmām
Terapijas galvenie mērķi ir:
- jaunu vēža šūnu augšanas kavēšana
- vēža šūnu iznīcināšana
- slimības simptomu ārstēšana
- pacienta dzīves kvalitātes uzlabošana
Folikulāras limfomas ārstēšanas metodes
- NOVĒROJUMS
Pacients, kuram diagnosticēts nelielas masas audzējs, bet kura navTurklāt slimības simptomi, piemēram, sāpes, drudzis, svara zudums vai svīšana naktī, bieži tiek rūpīgi uzraudzīti bez jebkādas ārstēšanas.
Pacienti atrodas pastāvīgā ārstu uzraudzībā, un speciālistu terapija tiek uzsākta tikai pēc pirmo slimības simptomu parādīšanās vai to progresēšanas. Viss pacienta novērošanas process var ilgt līdz 10 gadiem.
Bija gadījumi (5-25% pacientu) folikulāras limfomas spontānas regresijas ar zemu stadiju un zemu audzēja slodzi.
Šīs ārstēšanas metodes blakusparādības ietver pacienta pieaugošo stresu, kas saistīts ar medikamentu trūkumu un nogaidošu attieksmi.
Ļoti svarīga ir saruna starp ārstu un pacientu, kuras laikā pacientam ir laiks un iespēja uzdot visus jautājumus, kas viņu nomoka par slimību un terapiju
- RADIOTERAPIJA
Staru terapija ir ārstēšanas metode, kas kavē vēža šūnu augšanu un iznīcināšanu, izmantojot starojumu.
Folikulāras limfomas ārstēšanā visbiežāk tiek izmantota radikāla teleradioterapija sākotnēji skartajām zonām.
Tā ir tehnika, kurā starojuma staru ģenerē ar speciālu ierīci, kas novietota attālumā no audiem un vērsta uz ķermeņa zonu, kurā atrodas audzējs.
Mūsdienu ierīces ļauj precīzi novirzīt staru kūli uz skarto zonu, kas ļauj aizsargāt veselus blakus esošos audus.
Šīs terapijas blakusparādības ietver simptomus, kas saistīti ar proliferācijas skarto vai tiem blakus esošo orgānu apstarošanu, kurus nevar aizsargāt pret starojumu.
Āda var kļūt sausa, ļengana un vairāk pigmentēta, un uz tās virsmas bieži parādās telangiektāzijas jeb zirnekļa vēnas.
Ļoti reta ārstēšanas komplikācija ir sekundāra audzēja attīstība apstarotajos audos. Tas jāpatur prātā, pieņemot lēmumu par šo ārstēšanas metodi.
- CHEMOTERAPIJA
Ķīmijterapija ir terapeitiska metode, kas sastāv no speciālu medikamentu ievadīšanas pacientiem, t.s. citostatiskie līdzekļi, kuru uzdevums ir iznīcināt, kavēt augšanu un bloķēt neoplastisko šūnu dalīšanos.
Narkotikas tiek ievadītas intravenozi, perorāli vai intratekāli, ja audzējs ir izplatījies centrālajā nervu sistēmā un nepieciešama ķīmijterapijas ievadīšana cerebrospinālajā šķidrumā.
Ārsts speciālists pieņem lēmumu par ievadīšanas veidu, ķīmijterapijas veidu un grafikupacietīgs.
Vairāku zāļu terapija ir ārstēšanas shēma, kurā vienlaikus tiek lietoti vairāki ķīmijterapijas līdzekļi.
Ķīmijterapijas blakusparādības ir anēmija, savārgums, galvassāpes, slikta dūša un vemšana, drudzis, gripai līdzīgi simptomi, mutes un rīkles čūlas, īslaicīgs matu izkrišana vai vājums, ādas izmaiņas, caureja, aizcietējums, cikla traucējumi, kā arī problēmas ar urinēšanu un pat tās krāsas izmaiņas.
Blakusparādību rašanās un to intensitāte ir atkarīga individuāli no katra pacienta organisma, pielietotās terapijas, ārstēšanas režīma un zāļu kombinācijas. Blakusparādības biežāk rodas, lietojot vairāku zāļu terapiju, nevis monoterapiju.
- LAMINĀRĀS limfomas ĀRSTĒŠANAS GALVENĀS SHĒMAS
Ārstēšanas shēmas ar vairāku ķīmijterapijas līdzekļu lietošanu tiek noteiktas atkarībā no audzēja klīniskās attīstības atbilstoši Ann Arbor klasifikācijai un prognostiskajam indeksam FLIPI.
Terapija parasti sastāv no 2-4 vai 6-8 ķīmijterapijas cikliem, ko veic ik pēc 3-4 nedēļām.
- CVP (ciklofosfamīds, vinkristīns, prednizons)
- R-CVP (rituksimabs, ciklofosfamīds, vinkristīns, prednizons)
- CHVP (ciklofosfamīds, doksorubicīns, vinkristīns, prednizons)
- R-CVP (rituksimabs, ciklofosfamīds, doksorubicīns, vinkristīns, prednizons)
- IMUNTERAPIJA
Radioimunoterapija, t.i., ārstēšana ar monoklonālu antivielu, kurai pievienota radioaktīva viela.
Tās ir specializētas zāles, kas pēc antigēnu atpazīšanas uz vēža šūnām izdala radioaktīvu vielu un tādējādi iznīcina vēža šūnas.
Antivielas, ko izmanto folikulu limfomas ārstēšanā, ir rituksimabs, kā arī radioaktīvi iezīmētas antivielas, piemēram, 90Y-ibritumomaba tiuksetāns un nātrija jodīds-131 tositumomabs.
- ĶIRURĢISKĀ ĀRSTĒŠANA
Limfātiskās sistēmas audzēji reti aptver vienu ķermeņa zonu, tāpēc ķirurģiska ārstēšana notiek izņēmuma situācijās, tā nav tipiska limfomu ārstēšanas metode, bet gan solidāri audzēji.
- CILMAS ŠŪNU TRANSPLANTĒŠANA
Cilmes šūnu transplantācija ir ārstēšanas metode ar daudzām blakusparādībām, un tāpēc to neizmanto regulāri. Tas sastāv no paša pacienta cilmes šūnu savākšanas (autotransplants, autotransplantāts) vai no īpaši izvēlēta donora (alografts, transplantāts)alogēna) un implantēts atpakaļ pēc lielu devu ķīmijterapijas, kas paredzēta vēža šūnu iznīcināšanai. Cilmes šūnas tiek ievadītas pacienta ķermenī ar intravenozas infūzijas palīdzību.
- SEKĀ ĀRSTĒŠANA
Pacientam, kuram ir veikta folikulāras limfomas ārstēšana, pastāvīgi jāsazinās ar ārstējošo hematologu un jāziņo par plānotajām novērošanas vizītēm.
Pacienta slimības vēsture un fiziskā apskate, kā arī laboratoriskie izmeklējumi jāveic ik pēc 3-6 mēnešiem pēc terapijas pabeigšanas un pēc tam ik pēc 1 gada vai biežāk, ja pacienta ārsts to uzskata par nepieciešamu.
Attēlveidošanas testus, piemēram, datortomogrāfiju, nevajadzētu veikt katrā medicīniskajā vizītē lielo kaitīgo rentgenstaru devu dēļ.
Pietiek, ja tos pirmos 2 gadus nodod ik pēc 6 mēnešiem un pēc tam reizi gadā.
Biežas medicīniskās pārbaudes un rūpīga pacientu diagnostika ļauj savlaicīgi atklāt slimības recidīvu un atsākt ārstēšanu.
Folikulāra limfoma: recidīvs
Recidivējoša slimība nozīmē vēža šūnu atkārtotu parādīšanos pacienta organismā.
Lai noteiktu, vai folikulārā limfoma ir attīstījusies agresīvā formā, atkārtoti novāc limfmezglu histopatoloģiskai izmeklēšanai.
Pacienta ar recidivējošu neoplastisku slimību ārstēšanas režīms lielā mērā ir atkarīgs no viņa veselības stāvokļa un iepriekš izmantoto ārstēšanas metožu efektivitātes.
Recidivējošu slimību ārstēšanā visbiežāk izmanto imūnķīmijterapiju, rituksimaba monoterapiju un lielu devu ķīmijterapiju ar paša pacienta cilmes šūnu transplantāciju
Ārstēšanas laikā neaizmirstiet veikt attēlveidošanas izmeklējumus un novērtēt atbildes reakciju uz ārstēšanu, izmantojot datortomogrāfiju (CT), magnētisko rezonansi (MRI) vai pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET).
PET izmeklējums ir specializēta attēlveidošanas tehnika, kurā izmanto starojumu, kas rodas pacienta audos ar slimām slimībām pēc radiofarmaceitiskā līdzekļa iepriekšējas intravenozas ievadīšanas.
Visizplatītākā ir 18F fluordeoksiglikoze (FDG), kas satur fluora radioaktīvo izotopu.
Tā kā iezīmētās glikozes metabolisms neoplastiskajos audos ir identisks normālas glikozes metabolismam un daudz intensīvāks nekā veselos audos, pacienta ķermenī ir iespējams noteikt vietas, kur notiek audzēju procesi.
Folikulārā limfoma: prognoze
Folikulāra limfoma ir lēni progresējoša, zemas pakāpes un parasti labas prognozes limfātiskās sistēmas audzējs.
Tā raksturīgā pazīme ir daudzu gadu protams, pacients bez ārstēšanas var dzīvot apmēram 10 gadus, kad limfoma neizraisa simptomus un tiek diagnosticēta agrīnā klīniskās attīstības stadijā.
15% pacientu slimības progresēšana notiek ļoti ātri, no vēža diagnozes līdz nāvei paiet tikai aptuveni 2 gadi.
Folikulārās limfomas FLIPI1 un FLIPI2 starptautiskais prognostiskais indekss tiek izmantots, lai novērtētu pacientu ar folikulāru limfomu prognozi, kas abi ir sīkāk aplūkoti iepriekš.