Kaulu smadzeņu transplantācija ir visefektīvākā leikēmijas ārstēšanas metode. Veselas kaulu smadzenes, kas tiek ievadītas pacientam, atjauno asinsrades audus pacienta ķermenī. Taču vajadzīgs ir kaulu smadzeņu donors – vīrietis, kurš vēlas brīvprātīgi iziet nekomplicētu medicīnisku procedūru. Kādas ir kaulu smadzeņu transplantācijas indikācijas? Kā notiek procedūra? Kādas komplikācijas var rasties?

Kaulu smadzeņu transplantācijair procedūra, ko veic slimnīcā un ietver asinsrades cilmes šūnu transplantāciju. Viņu uzdevums ir atjaunot pacienta asinsrades sistēmu, kas ir bojāta neoplastiskas vai neoplastiskas slimības gaitā.

Hematopoētiskās cilmes šūnas var iegūt ne tikai no kaulu smadzenēm, bet arī izolēt no perifērajām asinīm vai nabassaites asinīm.

Ņemot vērā savākto šūnu izcelsmi, ir 3 transplantācijas veidi:

  • autogēnā transplantācija(cilmes šūnu donors ir pats pacients)
  • singēnā transplantācija(t.i. izogēna, kad cilmes šūnu donors ir pacienta identisks dvīņubrālis)
  • allotransplantāts(cilmes šūnu donors ir nesaistīta vai radniecīga persona, bet ne saņēmēja identisks dvīnis)

Kaulu smadzeņu transplantācija: veidi

Kaulu smadzeņu transplantātu sadalījums pēc transplantētā materiāla izcelsmes:

AUTOGENIC (auto-HSCT, auto-hematopoētisko cilmes šūnu transplantācija)

Šī ir procedūra, kas ietver paša pacienta hematopoētisko cilmes šūnu transplantāciju, kas paņemtas no viņa pirms mielosupresīvās ārstēšanas, tas ir, kaulu smadzeņu iznīcināšanas.

Autograft priekšrocības:

  • piedāvā iespēju izmantot mieloablatīvo ārstēšanu, izmantojot ļoti lielas ķīmijterapijas vai staru terapijas devas; šādas terapijas efekts ir pilnīga, neatgriezeniska kaulu smadzeņu iznīcināšana, kurā notiek neoplastiskais process; šāds terapijas modelis ir izdevīgs pacientiem, kuri cīnās ar stāvokļiem, kuriem ir nosliece uz lielām devāmcitostatiskie līdzekļi
  • zems nopietnu komplikāciju risks pēc transplantācijas; transplantāta pret saimnieku slimība (GVHD) netiek novērota, jo pacientam tiek pārstādītas viņa paša asinis ražojošās cilmes šūnas, kas iegūtas iepriekš
  • nav transplantāta atgrūšanas riska, jo tiek pārstādīti paša pacienta audi
  • nav nepieciešama imūnsupresīva ārstēšana pēc transplantācijas
  • saņēmēju augšējā vecuma robeža ir 70 gadi, savukārt galīgajā kvalifikācijā procedūrai tiek ņemts vērā ne tikai pacienta vecums, bet arī viņa vispārējais stāvoklis, blakusslimību esamība un audzēju slimības progresēšana

Autotransplantācijas trūkumi:

  • ārstēšanas metode, ko izmanto pacientiem ar mazas masas un zemas stadijas neoplastiskiem audzējiem - pretējā gadījumā pastāv risks, ka transplantētais materiāls netiks pietiekami attīrīts no neoplastiskām šūnām un nejauši tiks implantēts no jauna, kā rezultātā var rasties recidīvs slimība
  • nav pozitīvas transplantāta pret leikēmijas (GvL) atbildes reakcijas
  • pastāv augsts recidīva risks (apmēram 45%)

IZOGĒNS (SINĢĒNISKĀ) TRANSPLĀCIJA

Šīs procedūras pamatā ir viņa dvīņubrāļa hematopoētisko cilmes šūnu transplantācija pacientam. Ir ļoti svarīgi, lai brāļi un māsas būtu ģenētiski identiski, t.i., viņiem ir jānāk no dvīņu grūtniecības (homozigota).

ALOGĒNĀ TRANSPLĀCIJA (allo-HSCT)

Šī ir procedūra, kurā transplantācija tiek veikta no personas, kas nav pacienta identisks dvīnis. Cilmes šūnu donoram ir jābūt saderīgam ar HLA antigēnu saņēmēju, var būt vai nebūt ar tiem saistītam.

Pašlaik lielākā daļa transplantāciju tiek veikta, izmantojot materiālus, kas savākti no nesaistītiem donoriem.

Alogēnās transplantācijas priekšrocības:

  • ļauj izmantot iepriekšēju ķīmijterapiju vai staru terapiju tādās devās, kas izraisīs pilnīgu slimo kaulu smadzeņu iznīcināšanu, līdzīgi kā autotransplantāts
  • tiek pārstādītas vesela donora kaulu smadzenes, tāpēc nepastāv risks transplantāta materiāla inficēšanai ar neoplastiskām šūnām un slimības recidīvam
  • var būt labvēlīga transplantāta un leikēmijas (GvL) reakcija
  • pastāv neliels recidīva risks (apmēram 10%)

Allotransplantāta trūkumi:

  • veikta personām līdz aptuveni 60 gadu vecumam
  • No donora paņemtu svešu audu un šūnu transplantācijas dēļ recipienta organismā var attīstīties dzīvībai bīstamas komplikācijas; pat 10-30% pacientu, kuriem tiek veikta procedūra, ir nevēlamas reakcijas, kas, pirmkārt, ietver transplantāta pret saimniekorganismu slimību (GvHD) vai oportūnistiskas infekcijas
  • var būt grūti atrast atbilstošu donoru
  • Svešu audu transplantācijas dēļ pastāv atgrūšanas risks
  • nepieciešamība pēc imūnsupresīvas ārstēšanas pēc transplantācijas

Kaulu smadzeņu transplantācija: donoru atlase

Donoru atlase alogēnu kaulu smadzeņu transplantācijai attiecas uz galveno histokompatibilitātes kompleksu (MHC), kas ietver daudzus gēnus, kas kodē cilvēka leikocītu antigēnus (HLA).

Pareizai donoru izvēlei ir izšķiroša nozīme, lai procedūra būtu veiksmīga. Pretējā gadījumā pastāv liela daudzu dzīvībai bīstamu komplikāciju iespējamība, piemēram, transplantāta pret saimniekorganismu slimība (donoru šūnas atpazīst recipienta audus kā svešus un tos iznīcina) vai transplantāta atgrūšana.

Ir vērts atzīmēt, ka:

  • nav nepieciešama asinsgrupu savietojamība starp donoru un saņēmēju
  • nav vecuma ierobežojuma, virs kura nevar ziedot hematopoētiskās cilmes šūnas
  • transplantāta saņēmējam un donoram nav jābūt viena dzimuma, nav kontrindikāciju sievietes kaulu smadzeņu pārstādīšanai vīrietim un otrādi

Parasti kaulu smadzeņu donors ir radniecīga persona, visbiežāk pacienta brāļi un māsas, jo ir vislielākā iespēja uz pilnīgu HLA atbilstību recipientam

Situācijā, kad recipientam nav atrasts ar antigēnu saderīgs ģimenes donors, jāsāk meklēt nesaistīts donors. Tas ir iespējams, pateicoties globālajam brīvprātīgo reģistram, kuri ir paziņojuši par gatavību ziedot asinsrades šūnas.

Kaulu smadzeņu transplantācija: donora sagatavošana procedūrai

Pirms kaulu smadzeņu savākšanas no donora ārstam ir jāpārliecinās, ka kaulu smadzenes ir veselas un viņa organismā neveidojas infekcija vai neoplastisks process. Prasība ir izpildīt:

  • detalizēti asins laboratorijas testi
  • elektrokardiogrāfiskā izmeklēšana (EKG)
  • krūškurvja rentgens
  • vēdera dobuma ultraskaņa

Turklāt ir jāizslēdz donora inficēšanās ar cilvēka imūndeficīta vīrusu (HIV), hepatīta vīrusu, citomegalovīrusu.(CMV) un Epšteina-Barra vīruss (EBV).

Kaulu smadzeņu transplantācija: pacienta sagatavošana procedūrai

Katram hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijas veidam nepieciešams lietot zāles, kas samazina recipienta imunitāti, tāpēc pirms procedūras uzsākšanas svarīgi izslēgt visus iespējamos infekcijas avotus un labu pacienta vispārējo stāvokli.

Kvalifikācijā transplantācijai cita starpā jāietver:

  • precīzs audzēja stadijas novērtējums
  • veic detalizētus laboratorijas testus, lai novērtētu aknu un nieru darbību
  • sirds un plaušu darbības testi
  • , lai izslēgtu HIV, CMV, EBV un hepatīta infekcijas

Neaizmirstiet apmeklēt zobārstu, ginekologu un LOR speciālistu pēcpārbaudes vizītē.

Kaulu smadzeņu transplantācija: šūnu novākšana transplantācijai

Hematopoētiskās cilmes šūnas var iegūt no kaulu smadzenēm, perifērajām asinīm vai nabassaites asinīm.

Šūnas no donora kaulu smadzenēm tiek savāktas operāciju zāles apstākļos, vispārējā anestēzijā.

Procedūra sastāv no atkārtotas adatas punkcijas donora iegurņa kaulos (tieši mugurkaula aizmugurējā, augšējā gūžas kaulā).

Ņem apmēram 15-20 ml/kg no kaulu smadzeņu saņēmēja ķermeņa svara, t.i., apmēram 1-1,5 litri.

Tikai šajā materiāla daudzumā būs pareizais cilmes šūnu daudzums recipienta smadzeņu rekonstrukcijai (vairāk nekā vai vienāds ar 2x106/kg no saņēmēja ķermeņa svara).

Kaulu smadzeņu transplantācija: transplantācijas indikācijas

Indikācijas hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijai saskaņā ar Eiropas Asins un smadzeņu transplantācijas grupas ieteikumiem.

Hematopoētiskās un limfātiskās sistēmas audzēji

  • akūta mieloleikēmija
  • akūta limfoblastiska leikēmija
  • mielodisplastiskie sindromi
  • hroniska mieloleikēmija
  • spontāna smadzeņu fibroze
  • difūzā lielo B šūnu limfoma
  • Bērkita limfoma
  • mantijas šūnu limfoma
  • folikulāra limfoma
  • hroniska limfoleikoze
  • T šūnu limfomas
  • Hodžkina limfoma
  • multiplā mieloma

Cietie audzēji:

  • dzimumšūnu neoplazmas
  • skaidra šūnu nieru vēzis
  • neiroblastoma
  • olnīcu vēzis

Nevēža slimības:

  • aplastiskā anēmija
  • nakts paroksizmāla hemoglobinūrija
  • Fankoni anēmija
  • Blackfan and Diamond anēmija
  • liela talasēmija
  • sirpjveida šūnu anēmija
  • iedzimti vielmaiņas traucējumi
  • autoimūnas slimības (sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts, jaukta saistaudu slimība)
  • multiplā skleroze
  • amiloidoze (amiloidoze)

Visizplatītākās indikācijas auto- un allotransplantācijai

Indikācijas AUTO-HSCT

  • akūta mieloleikēmija
  • akūta limfoblastiska leikēmija
  • mielodisplastiskie sindromi

Indikācijas ALLO-HSCT

  • plazmas mieloma
  • nehodžkina limfas
  • Hodžkina limfoma

Kaulu smadzeņu transplantācija: kurss

1. posms - kondicionēšana

Kaulu smadzeņu transplantācijas procedūra sākas ar intensīvas pretvēža terapijas ieviešanu, ko sauc par kondicionēšanu. Tās mērķis ir iznīcināt ne tikai vēža šūnas, bet arī kaulu smadzeņu recipienta limfocītus, kas var izraisīt transplantāta atgrūšanu.

Kondicionēšana ietver tādu lielu ķīmijterapijas līdzekļu devu ievadīšanu saņēmējam vai kombinētu ķīmijterapiju ar staru terapiju, lai izraisītu neatgriezenisku kaulu smadzeņu iznīcināšanu. Tā ir mieloablatīva ārstēšana.

Šīs terapijas galvenās komplikācijas ir:

  • samazināta imunitāte un uzņēmība pret jebkādām infekcijām
  • slikta dūša
  • vemšana
  • kuņģa-zarnu trakta gļotādas iekaisums
  • asins trieku parādīšanās
  • matu izkrišana

Ir svarīgi informēt pacientus par iespēju ievietot spermu spermas bankā un sasaldēt olšūnas, jo šāda intensīva ārstēšana var izraisīt auglības zudumu vai būtisku samazināšanos

II posms - implantācija

No donora savāktās cilmes šūnas tiek transplantētas recipientā centrālas intravenozas infūzijas veidā, t.i., izmantojot punkciju vienā no centrālajām vēnām, kas izveidotas operāciju zālē.

III posms - agrīns pēcpārveidošanas periods

Tipiska agrīnā pēctransfūzijas perioda pazīme ir pancitopēnijas rašanās, t.i., samazinās visu morfotisko elementu skaits asinīs – eritrocīti, trombocīti un leikocīti.

IV posms - kaulu smadzeņu reģenerācija

Kaulu smadzeņu transplantācija: komplikācijas

Transplantāta pret saimniekorganismu slimība (GvHD)

  • akūts GvHD (aGvHD)

Akūta transplantāta pret saimniekorganismu slimībanotiek 100 dienu laikā pēc transplantācijas. To izraisa donora T limfocītu, t.i., imūnsistēmas šūnu, uzbrukums saņēmēja audiem.

Akūts GvHD var izzust vai kļūt hronisks. Ir vērts pieminēt, ka tas ir galvenais pēctransplantācijas mirstības cēlonis!

Neskatoties uz ar HLA saderīgu donoru atlasi, var rasties GvHD un agrīna transplantāta atgrūšana, jo citās hromosomās ir kodēti daudzi citi antigēnu determinanti, kas netiek regulāri pārbaudīti.

aGVHD ir salīdzinoši bieža reakcija, ko novēro aptuveni 40-70% pacientu, tāpēc ir tik svarīgi bieži uzraudzīt pacientu stāvokli, kuriem tiek veikta procedūra.

Ir aprakstīti trīs raksturīgi simptomi, kas raksturīgi agrīnai GvHD reakcijai:

  • ādas izmaiņas, piemēram, apsārtums, tulznas, ģeneralizēta eritrodermija
  • aknu darbības novirzes, kas sākotnēji tika novērotas tikai kā laboratoriskas novirzes (paaugstināts sārmainās fosfatāzes un bilirubīna līmenis)
  • ūdeņaina caureja

Akūtas transplantāta pret saimnieka reakcijas profilakse galvenokārt ir atkarīga no pareizas audu donora izvēles HLA sistēmā.

  • hroniska (cGvHD, hroniska GvHD)

Hroniska transplantāta pret saimniekorganismu slimība rodas vairāk nekā 100 dienas pēc hematopoētisko cilmes šūnu transplantācijas. Tas notiek aptuveni 33% allotransplantāta saņēmēju no saistītiem donoriem, bet nenotiek autologu transplantātu saņēmējiem.

Donoru T šūnas ir atbildīgas par šīs reakcijas attīstību recipientos, jo tās atpazīst recipienta audus kā svešus un iznīcina tos.

Hroniska GvHD slimība skar daudzus orgānus, simptomi ir ādas un gļotādu izmaiņas, acu, aknu, plaušu slimības, kā arī kuņģa-zarnu trakta patoloģijas.

Ir vērts pieminēt, ka mirstība hroniskas GvHD gaitā ir daudz zemāka nekā akūta GvHD laikā. Pastāv ierobežota un vispārēja hroniskas transplantāta pret saimniekorganisma slimības forma.

  • Hroniskas slimības transplantācijas klasifikācija salīdzinājumā ar recipientu

Ierobežots hronisks GvHD
(viens vai abi kritēriji)

Ierobežota ādas iesaistīšanās
Aknu disfunkcija cGvHD dēļ
Ģeneralizēta hroniska GvHD

Vispārēja ādas iesaistīšanās
vai
Ierobežota ādas iesaistīšanās un/vai aknu darbības traucējumi cGvHD dēļ
un
Aknu histopatoloģijanorāda uz hronisku agresīvu hepatītu, nekrozi vai aknu cirozi
vai
Acu iesaistīšanās (Širmera tests <5 mm)<5mm)
vai
Mazāko siekalu dziedzeru vai gļotādas iesaistīšanās lūpu biopsija
vai
Jebkura mērķa orgāna konfiskācija

Transplantāts pret leikēmiju (GvL)

Transplantāta un leikēmijas reakcija tiek novērota allotransplantāta saņēmējiem, t.i., ja asinsrades cilmes šūnas nāk no saistītiem vai nesaistītiem donoriem.

Tas rodas tāpēc, ka saņēmēja organismā nonāk donora imūnsistēmas šūnas, T limfocīti un NK šūnas, kas atpazīst un iznīcina recipienta organismā atlikušās vēža šūnas.

Mukozīts

Kuņģa-zarnu trakta gļotādas iekaisums ir visizplatītākā komplikācija, ko novēro pacientiem, kuriem tiek veikta kaulu smadzeņu transplantācija un ko izraisījusi intensīva ķīmijterapija pirms operācijas.

Galvenie simptomi ir vairākas mutes čūlas, slikta dūša, sāpīgi vēdera krampji un caureja. Tā kā rīšanas laikā rodas stipras sāpes, ir svarīgi sākt parenterālu barošanu.

Smaga pancitopēnija

Pacienti, kuriem tiek veikta kaulu smadzeņu transplantācija, bieži ziņo par samazinātu visu perifēro asiņu skaitu, ti, sarkano asins šūnu, leikocītu un trombocītu skaitu. Tā rezultātā var rasties:

  • smaga, dzīvībai bīstama anēmija, kurai nepieciešama eritrocītu (koncentrētu sarkano asins šūnu) pārliešana
  • asins koagulācijas traucējumi, kas izpaužas atkarībā no trombocitopēnijas pakāpes: ekhimoze, asiņošana, asiņošana no deguna vai ausīm
  • smagas bakteriālas, sēnīšu vai vīrusu infekcijas, kuru dēļ nepieciešama antibiotiku terapija, pretsēnīšu zāles vai pretvīrusu zāles, attiecīgi

Infekcijas

Samazinātas imunitātes dēļ cilvēki pēc kaulu smadzeņu cilmes šūnu transplantācijas ir uzņēmīgāki pret baktēriju un vīrusu infekcijām, kā arī sēnīšu infekcijām. Recipients visbiežāk atklātie patogēni ir:

  • baktērijas: pneimokoks,Hemophilus influenzae
  • vīrusi: citomegalovīruss, vīrusi no grupasHerpes
  • sēnītes:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Pārstādītu kaulu smadzeņu atgrūšana

Kaulu smadzeņu transplantāta atgrūšana ir nopietna komplikācija transplantācijas saņēmējiemalogēns, nenotiek autologu transplantātu recipientiem (pašu kaulu smadzenes ņemtas pirms intensīvas ārstēšanas).

Tā ir situācija, kad transplantētās asinsrades cilmes šūnas nesāk vairoties un diferencēties, t.i., nesākas hematopoēzes process

Transplantācijas pacientu prognoze

Literatūrā ir ziņots par slimības recidīviem autotransplantāta saņēmējiem daudz biežāk nekā alotransplantāta saņēmējiem. Iespējams, tas ir saistīts ar faktu, ka paša kaulu smadzeņu transplantācijas gadījumā netika novērotas transplantāta pret leikēmijas reakcijas, kuru izglītība ir ļoti labvēlīga.

Kategorija:

Kardioloģija