Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija (PNH) ir ļoti reta hemolītiskā anēmija, ko izraisa bojāta sarkano asins šūnu struktūra. Slimībai ir vairāki raksturīgi simptomi, tomēr diagnoze vienmēr ir ļoti sarežģīta. Uzziniet, kad ir aizdomas par paroksizmālu nakts hemoglobinūriju un kādas var būt šīs slimības dzīvībai bīstamas komplikācijas.

Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija( PNH ,Markiafavas-Mišelija sindroms , eng. paroksizmāla nakts hemoglobinūrija ) pieder slimību grupai, ko sauc par hemolītisko anēmiju. Tā ir iegūta slimība, kas parasti rodas jauniem cilvēkiem, aptuveni 30 gadu vecumā. Tā ir ļoti reta slimība, tās simptomi un komplikācijas var rasties daudzos citos apstākļos, tāpēc diagnoze ir ļoti sarežģīta.

Tā ir daudzveidīga, liela slimību grupa, kurā pārāk ātri tiek iznīcinātas un noārdītas sarkanās asins šūnas – eritrocīti, parasti šis process ir tik intensīvs, ka rodas deficīts – anēmija.

PNH simptoms ir kaites pēc provocējošā faktora, ko var būt grūti uztvert, piemēram, miegs vai infekcija. Simptomi ir vājums, dzelte, un komplikācijas ir tromboze, parasti netipiskā vietā.

Hemolītiskā anēmija var būt iedzimta vai iegūta, un bojājuma cēlonis ir asins šūnu defekti vai ārpusšūnu faktori, neatkarīgi no tā, vai tie ir atkarīgi no imūnsistēmas.

Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija pieder pie iegūtas, neimūnās hemolītiskās anēmijas grupas, un to izraisa patoloģiska šūnu membrānas struktūra un, konkrētāk, eritrocītu membrānas proteīnu struktūra.

Sarkano asins šūnu bojājumi rodas komplementa sistēmas aktivācijas laikā, kas ir viens no nespecifiskajiem imūnmehānismiem, kas atbild par patogēnu inaktivāciju un iznīcināšanu, kā arī atbalsta to fagocitozi, t.i., uzsūkšanos.

Diemžēl aktivizācijas brīdī komplements iedarbojas uz visām šūnām, un, ja tās ir veselas, tām ir sistēmas, kas aizsargā pret tā ietekmi. Bojātiem eritrocītiem tomēr nav efektīvas aizsardzības, un tie rodas komplementa aktivitātes dēļcitolīze, t.i., asins šūnu sadalīšanās.

Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija recidivējas, tas ir tāpēc, ka cilvēkiem ar normāliem apstākļiem asins šūnu veidošanās, vielmaiņas un ražošanas process ir stabils un līdzsvarots, diemžēl šis trauslais līdzsvars ik pa laikam tiek traucēts, kā rezultātā hemolīzes lēkmes rašanās .

Jāatceras, ka šī slimība var izraisīt daudzas hroniskas slimības un dzīvībai bīstamus stāvokļus, tostarp Budas-Kiari sindromu, nieru mazspēju un smadzeņu vēnu trombozi. Sākotnējo diagnostiku var veikt ar pamata laboratorisko izmeklējumu palīdzību, taču tie nekad neļauj noteikt diagnozi, un uzticamai diagnozei ir nepieciešami ļoti specializēti testi.

Diemžēl ārstēšana ir sarežģīta un reti efektīva, dzīvildze vairāk nekā 5 gadus pēc diagnozes noteikšanas tiek lēsta aptuveni 35%, un mirstība nav saistīta ar pašu slimību, bet gan ar tās komplikācijām. Visefektīvākās zāles ir ekulizumabs, taču tā smago blakusparādību, dažu pacientu atbildes reakcijas trūkuma un augsto izmaksu dēļ to pieejamība ir ierobežota.

  • Kāpēc recidīvi un asins šūnu sadalīšanās notiek naktī?

Slimības nosaukums norāda, ka asins šūnas tiek bojātas un sadalās naktī guļot, taču šī nav vienīgā reize, kad šis process notiek.

Krampju cēlonis var būt arī infekcija, stress, fiziska slodze, noteiktas zāles vai pat grūtniecība. Visas šīs situācijas dažādos veidos noved pie asins pH pazemināšanās, miega gadījumā elpošana bieži ir lēnāka, dažkārt arī apnoja, kas savukārt noved pie ogļskābās gāzes aiztures organismā, kas pazemina pH.

Tad eritrocīti kļūst uzņēmīgāki pret komplementa bojājumiem un pastiprinās sadalīšanās process. Tā rezultātā no bojātajām asins šūnām izdalās hemoglobīns. Ja daudzumi ir pietiekami lieli, ka aknu metabolisms nav pietiekami efektīvs, lai to sadalītu, hemoglobīns izdalās nemainītā veidā caur nierēm ar urīnu. Tam ir daudz seku, kā aprakstīts tālāk.

Ir 3 paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas veidi, kurus izšķir, mērot holīnesterāzes (plazmā esošā enzīma) aktivitāti.

Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas simptomi

Reizēm paroksizmāla nakts hemoglobinūrija paliek asimptomātiska, it īpaši, ja hemolīze ir viegla un ilgst jau daudzus gadus, tāpēc jūs varat būt slims, ilgi to nezinot.

Simptomi sāk kļūt pamanāmi, kad līmenishemoglobīna līmenis pazeminās zem noteikta līmeņa (parasti 8 g/dl) vai ja anēmija attīstās ļoti ātri.

Tad parādās simptomi, kas raksturīgi daudziem anēmijas veidiem: vājums un nogurums, kas bieži vien traucē normālu funkcionēšanu, turklāt nespēja koncentrēties, galvassāpes, reibonis, dažkārt arī elpas trūkums

Viens no galvenajiem un acīmredzamākajiem simptomiem ir dzelte. Tas rodas pastiprinātas sarkano asins šūnu iznīcināšanas rezultātā un liecina par to sadalīšanās produktu nepietiekamu iznīcināšanu. Turklāt medicīniskajā pārbaudē nereti tiek konstatēta ātra sirdsdarbība (tahikardija), kā arī palielinātas aknas un palielināta liesa.

Iepriekš aprakstīto simptomu atpazīšana rada aizdomas par anēmiju, taču tam nepieciešams laboratorisks apstiprinājums

Noteikta simptomu grupa ir raksturīga paroksizmālai nakts hemoglobinūrijai un atvieglo šīs slimības diagnostiku. Tajos ietilpst:

  • no rīta izdalījās tumša urīna krāsa
  • dažkārt arī leikopēnija un trombocitopēnija laboratoriskajos izmeklējumos (attiecīgi b alto asinsķermenīšu un trombocītu skaita samazināšanās).

Paroksizmāla nakts hemoglobinūrija izpaužas arī ar gludo muskuļu funkciju traucējumiem, kas izraisa sāpes vēderā, rīšanas traucējumus un erektilās disfunkcijas. Diemžēl šī slimība ir saistīta ar daudzām komplikācijām.

Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas sekas

Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas komplikācijas ir hemolītiskas un aplastiskas krīzes, kurām raksturīga pēkšņa slimības saasināšanās, ko izraisa asins šūnu sadalīšanās.

Iepriekš minētajiem simptomiem pievienojas

  • drudzis
  • drebuļi
  • bieži samaņas zudums
  • un asins šūnu sadalīšanās produkti var bojāt nieres, izraisot akūtu nieru mazspēju

Šī iemesla dēļ cilvēki ar hronisku nieru slimību arī biežāk slimo ar hronisku nieru slimību, jo katru reizi, kad cilvēkam izdalās tumšs urīns, viņu nieres tiek pakļautas hemoglobīna iedarbībai, kas viņiem kaitē.

Vēl viena ļoti bīstama PNH komplikācija ir aplastiskā anēmija, kas izraisa pancitopēniju, t.i., ne tikai eritrocītu, bet arī leikocītu un trombocītu deficītu.

Šis process notiek, ja šajās asins šūnās notiek līdzīgi membrānas bojājumi kā sarkano asinsķermenīšu gadījumā, b alto asins šūnu deficīts izraisa noslieci uz infekciju un smagu infekciju, savukārt trombocītiem ir tendence uz asiņošanu un apgrūtināta asiņošanas apturēšana.

Vēl viena bīstama komplikācijaparoksizmāla nakts hemoglobinūrija ir pakļauta asins recekļu un emboliju veidošanās gadījumiem, tie rodas mazāk tipiskās vietās: aknu vēnās (tā sauktais Budas-Čiari sindroms), smadzeņu vēnās, kā arī vārtu vēnā, mezenteriskajā vēnā un ādas vēnas.

Šie trombi attiecīgi izraisa aknu bojājumus, asins stāzi smadzenēs un ādas nekrozi. PNH reti veicina tipisku vēnu trombemboliju - apakšējo ekstremitāšu vēnu trombozi un plaušu emboliju, kas tomēr var būt dzīvībai bīstama.

Tipiska, bet daudz nopietnāka ir asins recekļu veidošanās un aizsprostojumi artērijās, kas savukārt var izraisīt insultu un sirdslēkmes.

Žultsakmeņi ir mazāk bīstams stāvoklis. Parasti ražotā žults satur bilirubīnu, vielu, kas iegūta, sadaloties sarkano asins šūnu hemoglobīnam. Paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas gaitā tās metabolītu pārpalikums izraisa nedabiski liela bilirubīna daudzuma veidošanos, kas var izraisīt žultspūšļa akmeņu veidošanos un līdz ar to arī žults kolikas un pēc tam urīnpūšļa iekaisumu.

Vēl viena PNH komplikācija ir plaušu hipertensija, kurai raksturīgs elpas trūkums, slodzes nepanesamība, un cēlonis ir paaugstināts asinsspiediens plaušu artērijās, dažkārt tā ir plaušu embolijas komplikācija.

PNH gaitā tiek novērots arī folijskābes deficīts, ko izraisa palielināts pieprasījums, kas saistīts ar intensīvu hemopātiju.

Šis trūkums savukārt var saasināt anēmiju un tās simptomus, jo substrāta trūkums eritrocītu ražošanai pasliktina to veidošanās procesu

Sekundārā hemosideroze, t.i., hemosiderīna, kas ir dzelzs nesējs, uzkrāšanās makrofāgos un citās dažādu orgānu šūnās, tostarp aknās, var būt arī paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas sekas, neietekmējot orgānu darbību.

Kam vajadzētu būt aizdomām par nakts paroksizmālu hemoglobinūriju?

Tiek uzskatīts, ka šīs slimības detalizēta diagnostika jāsāk cilvēkiem ar:

• hemoglobinūrija
• intravaskulāras hemolīzes marķieri (asins šūnu sadalīšanās asinsvados) - retikulocītu un LDH palielināšanās, haptoglobīna samazināšanās
• trombembolija, īpaši neparastā lokalizācijā • rīšanas traucējumi un sāpes vēderā

Pētījumi paroksizmālas nakts hemoglobinūrijas un komplikāciju jomā

Galvenais laboratorijas tests, ja ir aizdomas par paroksizmālu nakts hemoglobinūriju, ir perifēro asins aina, kas parāda sarkano asins šūnu (RBC) un hemoglobīna (hgb) skaita samazināšanos.

Tas ir visstā sauktā normocītiskā anēmija normohromiskā, t.i., eritrocītiem ir pareizs izmērs un krāsa, bet to ir pārāk maz, diemžēl tas ir ļoti nespecifisks rezultāts, kas nozīmē, ka šāda novirze no normas var rasties daudzu citu slimību gadījumā. Kā intensīvas jaunu asinsķermenīšu veidošanās izpausme palielinās retikulocītu - juvenīlo sarkano asins šūnu formu - skaits.

Ja slimībai attīstās aplastiskā anēmija un pancitopēnija, samazinās arī leikocītu (WBC) un trombocītu (PLT) līmenis.

Turklāt bieži vien ir paaugstināts LDH jeb laktātdehidrogenāzes līmenis, enzīms, kas atrodams visās asins šūnās un izdalās, kad notiek šūnu bojājumi. Savukārt haptoglobīna aktivitāte samazinās kā indikators proteīna spējai uztvert brīvo hemoglobīnu.

Haptoglobīns ir asins pigmenta nesējs, eritrocītiem sadaloties, atbrīvoto hemoglobīnu uztver šis transportētājs - jo vairāk hemoglobīna saistās ar haptoglobīnu, jo mazāka tā aktivitāte.

Asinīs palielinās arī bilirubīna koncentrācija, t.i., žults sastāvdaļa, kas ir hemoglobīna metabolisma produkts.

No ļoti specializētiem testiem tiek veikta plūsmas citometrija, kurā mēra ar glikozilfosfatidilinozītu (CD55 un CD 59) saistīto proteīnu ekspresiju uz granulocītiem un eritrocītiem, tās neesamība norāda uz pārmērīgu šūnu jutību pret komplementu un apstiprina diagnoze.

Citi specializētie testi ir: Hama tests un saharozes tests, kurā pacientu asins šūnas tiek sadalītas attiecīgi skābē un saharozē.

PNH diagnostikā noder vispārējs urīna tests, kā minēts, rīta urīns visbiežāk ir tumšs, un analīze arī parāda hemoglobīna klātbūtni.

Dažos gadījumos ir nepieciešama arī kaulu smadzeņu biopsija, visbiežāk, lai izslēgtu citas, nopietnas hematoloģiskas slimības.

Komplikāciju diagnostika ietver laboratoriskos un attēlveidošanas izmeklējumus: vēdera dobuma ultraskaņa ir nepieciešama, lai novērtētu žultsakmeņu klātbūtni, Doplera ultraskaņa ļauj apstiprināt aizdomas par apakšējo ekstremitāšu trombozi, datortomogrāfija, lai aizdomas par plaušu emboliju

Pēdējo divu gadījumā ir nepieciešams arī noteikt seruma D-Dimerus. Perifēro asiņu morfoloģija ļauj identificēt arī iespējamu folijskābes deficītu - šajā gadījumā ir traucēta asins aina, nav tipiskas PNH normocītiskās normohromās anēmijas, makrocītiskās normohormiskās anēmijas, kas var radīt neskaidrības un apgrūtināt diagnostiku

Paroksizma ārstēšananakts hemoglobinūrija

Ārstēšana ir sarežģīta un parasti nav ļoti efektīva. Pirmkārt, tiek kontrolēti apgrūtinošākie simptomi un ārstētas iespējamās slimības komplikācijas, kā arī to rašanās profilakse, piemēram, antikoagulanti asins recekļu gadījumā, dažreiz tos lieto arī profilaktiski.

Turklāt folijskābi izmanto ilgstoši, lai nodrošinātu substrātu jaunu asins šūnu ražošanai un novērstu iespējamā deficīta veidošanos. Trūkuma gadījumā tiek uzņemti arī dzelzs preparāti. Ļoti smagas anēmijas gadījumā nepieciešama sarkano asins šūnu pārliešana

Specifiska ārstēšana galvenokārt ir ekulizumabs, t.i., monoklonāla antiviela, kas darbojas imūnsupresīvi - bloķē komplementa sistēmu, diemžēl šo zāļu lietošana rada nopietnas sekas - daudz lielāks nopietnu infekciju (īpaši baktēriju un meningokoku infekciju) risks.

  • MENINGOKOKI: meningokoku izraisītas slimības simptomi un ārstēšana

Diemžēl efektīva ārstēšana ir iespējama tikai pēc kaulu smadzeņu transplantācijas.

  • Kaulu smadzeņu transplantācija: indikācijas, gaita, komplikācijas

Kategorija:

Kardioloģija