Medicīniskā dokumentācija, kas tiek glabāta elektroniskā vai papīra formā, sastāv no individuālas un kolektīvas dokumentācijas.
Runājot un rakstot par dokumentāciju, der atcerēties:
1) individuālā dokumentācija – par atsevišķiem pacientiem, kuri izmanto veselības pakalpojumus;
2) kolektīvā dokumentācija - attiecas uz visiem pacientiem vai konkrētām pacientu grupām, kas izmanto veselības pakalpojumus.
Ir vērts atzīmēt, ka individuālajā dokumentācijā ietilpst:
1) individuālā iekšējā dokumentācija - paredzēta veselības pakalpojumu sniedzēja vajadzībām
2) ārējā individuālā dokumentācija - paredzēta pacienta vajadzībām, kas izmanto subjekta sniegtos veselības pakalpojumus.
Iekšējā individuālā dokumentācija
Iekšējā individuālajā dokumentācijā izdara ierakstu par ārējās individuālās dokumentācijas izsniegšanu vai pievieno tās kopijas. Katra papīra formā glabājamās individuālās dokumentācijas lapa ir marķēta ar vismaz pacienta vārdu un uzvārdu. Veicot izdruku no individuālas dokumentācijas, kas glabājas elektroniskā formā, katra izdrukas lapa ir marķēta ar vismaz pacienta vārdu un uzvārdu.
Ja nav iespējams noskaidrot pacienta identitāti, dokumentāciju apzīmē ar "NN", norādot iemeslu un apstākļus, kas neļauj identificēt. Iekšējā individuālajā dokumentācijā ir iekļautas pacienta uzrādītās dokumentācijas kopijas vai tajā esošā informācija ir svarīga diagnostikas, ārstēšanas vai aprūpes procesam. Dokumentu, kas iekļauts individuālajā iekšējā dokumentācijā, no tās nevar izņemt.
Veselības aprūpes sniedzējs nodrošina medicīnisko dokumentāciju
1) subjekti, kas sniedz veselības pakalpojumus, ja šī dokumentācija ir nepieciešama veselības pakalpojumu nepārtrauktības nodrošināšanai;
2) valsts iestādes, Valsts veselības fonds, medicīnas profesiju pašpārvaldes struktūras un valsts un provinču konsultanti, ciktāl tas nepieciešams, lai šīs struktūras varētu veikt savus uzdevumus, jo īpaši kontroli un uzraudzību;
3) invaliditātes pensiju iestādes un komandas invaliditātes noteikšanai, wsaistība ar viņu veiktajām tiesvedībām;
4) ārstniecības pakalpojumu reģistru uzturētāji, ciktāl nepieciešams reģistru kārtošanai;
5) apdrošināšanas kompānijas, ar pacienta piekrišanu;
Iestāde, kas sniedz veselības aprūpes pakalpojumus, glabā medicīniskos dokumentus 20 gadus no tā kalendārā gada beigām, kurā tika veikts pēdējais ieraksts, izņemot:
1) medicīniskos ierakstus, ja pacienta nāve miesas bojājumu vai saindēšanās rezultātā, kas tiek glabāta 30 gadus no tā kalendārā gada beigām, kurā iestājusies nāve;
2) rentgena fotogrāfijas, kas glabājas ārpus pacienta medicīniskās dokumentācijas, kuras tiek glabātas 10 gadus, skaitot no tā kalendārā gada beigām, kurā fotogrāfija uzņemta;
3) nosūtījumi uz izmeklējumiem vai ārsta nozīmējumiem, kas tiek glabāti 5 gadus no tā kalendārā gada beigām, kurā sniegts nosūtījuma vai rīkojuma priekšmets pakalpojums;
4) medicīniskie dokumenti par bērniem līdz 2 gadu vecumam, kas tiek glabāti 22 gadus.
Pēc glabāšanas termiņu beigām veselības pakalpojumu sniedzējs iznīcina medicīnisko dokumentāciju tādā veidā, kas neļauj identificēt ar to saistīto pacientu.
Pēc glabāšanas termiņu beigām noteikumi, kas izdoti saskaņā ar Art. 5 sek. šī akta 2. un 2.b.
Pēc tam arhīva materiāli ir pieejami struktūrvienībām un iedzīvotājiem (piemēram, tās personas ģimenes locekļiem, kuras medicīniskie dokumenti ir arhivēti) un zinātnes, kultūras, tehnoloģiju un ekonomikas vajadzībām. Piekļuves nodrošināšana arhīva materiāliem iepriekšminētajām vajadzībām ir bez maksas.
Juridiskais pamats:
1983. gada 14. jūlija Akts par valsts arhīvu resursiem un arhīviem (2011. gada Tiesību žurnāla Nr. 123, 698. pozīcija un Nr. 171, 1016. punkts), 2008. gada 6. novembra Likums par pacientu tiesībām un Pacientu tiesību ombudu (2012. gada Tiesību žurnāls, 159. punkts ar grozījumiem)